重症医学科医疗质量评价标准体系与考核统一标准.docVIP

重症医学科医疗质量评价体系和考评标准

填报日期：年月日

评价指标

评价关键点

评价方法

分值

评分

一、科室管理（100分）

100

1、严格实施医疗卫生管理法律、法规和规章。

1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。

使用非卫生技术人员从事诊疗活动，当月质控考评为零分。

一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）

2、全部在科室执业医师、护士均已注册。

有一名执业医师或护士未注册，当月质控考评为零分。

3、执业医师、护士无超范围执业。

发觉一起执业医师或护士超范围执业，当月质控考评为零分。

4、无虚假、违法医疗广告。

公布虚假、违法医疗广告，当月质控考评为零分。

5、卫技人员和床位百分比符合医院要求要求。

不符合人事科要求要求酌情扣分。

6、护士和床位百分比符合医院要求要求。

不符合护理部要求要求酌情扣分。

7、在一切医疗行为中无收受红包。

凡出现这类情况者，当月质控考评零分。

8、在一切医疗行为中无收受回扣。

凡出现这类情况者，当月质控考评零分。

2、建立健全各项规章制度和岗位职责。

1、科室制订有健全规章制度和各级各类职员岗位职责。关键是医疗质量和医疗安全关键制度内容包含：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，查对制度，病历书写基础规范和管理制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，等。

科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。关键制度缺失不得分，少一条扣1分。

15

2、本岗位工作人员熟知其工作职责和相关规章制度。关键是《中国执业医师法》、《中国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，和《抗菌药品临床应用指导标准》、《处方管理措施》、《医师外出会诊管理措施》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理措施》。

随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。

10

3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

1、医务人员在临床诊疗活动中能遵照和其执业活动相关关键法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

发觉医护人员在诊疗过程中未能遵照医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，酌情扣分。

15

4、制订本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。

1、制订有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。

无对应预案不得分。

10

2、有和相关部门或上级主管部门联络渠道。

无联络渠道酌情扣分。

10

5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。

1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施方法。

无科室梯队建设目标、制度、和实施方法酌情扣分。

8

2、科室有专业技术人员继续教育培训计划和实施目标。

无科室继续教育培训目标和实施目标酌情扣分。

8

3、每十二个月对本科室专业技术人员专科技术、科研、继续教育进行考评。

未进行考评不得分。

8

6、科主任/学科带头人专业技术水平领先。

1、科主任/学科带头人含有负担区级以上（含区级）继续教育项目或科研能力。

未达成要求要求酌情扣分。

8

2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务。

未达成要求要求酌情扣分。

8

二、病区医疗质量和连续改善(200分)

200

1、由含有执业资质医师、护士，根据制度、程序和病情评定结果为患者提供规范服务。

1、病区实施三级医师负责制度。

未实施三级医师负责制度不得分。

15

2、转入ICU病人应立即对其进行初步评定，处理病人，确定初步诊疗和护理计划，并立即实施。

未在要求时间内实施酌情扣分。

15

2、由上级医师负责评价和核准住院诊疗（药品、手术、康复）计划/方案适宜性，并记入病历。

1、转入ICU病人应由主治医师及以上职称者对其进行诊疗，随时统计患者病情改变，立即调整改疗方案。患者病情有连续监测统计。

未按要求实施不得分。

30

2、在72小时内不能确诊患者，科室应组织对应科室进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。

未成立抢救小组不得分。未随时对病情改变进行统计酌情扣分。

15

3、应用临床实践指南指导临床诊疗工作；关键制度。

2、实施临床路径过程中必需遵照对应医疗标准，尤其是关键制度必需落实。

1）交接班制度：实施晨交班制，每日应有值班医师和当班医师对病区患者进行交接，并有统计。危重病人及当日手术后病人应实施床旁交班。

2）查房制度：入院立即应有住院医师查房，二十四小时内应有主治医师查房，48小时内应有副主任及以上职称医师查房；住院医师上、下午各查看一次，而且亲密注意患者病情改变。主治医师天天最少查房一次，副主任以上职称医师每2