中医表格式护理记录单.docx

中医表格式护理记录单

中医表格式护理记录内容主要由3部分组成①入院首次护理记录；②入院护理过程记录;

③出院护理记录。

入院首次护理记录

记录时间：年月曰时间：

入院时间： 性别：男女

民族：汉族回族其他

入院方式：步入扶入轮椅平车其他

入院诊断：中医： 西医：

首测T、P、R、Bp见体温单

神志

面色

清楚、嗜睡、昏迷、其他

如常红润苍白萎黄晦暗其他

情志

舌质

开朗易怒忧虑恐惧悲观其他淡红淡白红降青紫其他

舌苔

皮肤

薄白薄黄黄苔白苔白腻其他

完整其他

患者或亲属确认签名：责任护士签名：

图1入院首次护理记录

入院护理过程记录

记录时间：年月日时间：

给药护理：

中药汤剂：宜温服、宜热服、偏凉服、宜浓煎、餐前服、餐后服、顿服、每日两次服、其他饮食调护：宜清淡、易消化、有节制、宜低盐、宜少食多餐、富营养、忌辛辣、忌肥甘、忌鱼腥发物、其他

情志观察：开朗、易怒、抑郁、焦虑、恐惧、内向、其他

循证护理:

责任护士签名：

图2入院护理过程记录

出院护理记录

记录时间：年月日时间：

出院（死亡）时间：年月日时间：

预先告知 一

饮食调护：

中药告知：

安全性告知：

特殊指导： 一

患者或亲属确认签名:

责任护士签名：

入院首次护理记录

记录时间：年月曰时间：

入院时间： 性别：男女

民族：汉族回族其他

入院方式：步入扶入轮椅平车其他

入院诊断：中医： 西医：

首测T、P、R、Bp见体温单

神志

面色

清楚、嗜睡、昏迷、其他

如常红润苍白萎黄晦暗其他

情志

舌质

开朗易怒忧虑恐惧悲观其他淡红淡白红降青紫其他

舌苔

皮肤

薄白薄黄黄苔白苔白腻其他

完整其他

患者或亲属确认签名：责任护士签名：

图1入院首次护理记录

入院护理过程记录

记录时间：年月日时间：

给药护理：

中药汤剂：宜温服、宜热服、偏凉服、宜浓煎、餐前服、餐后服、顿服、每日两次服、其他饮食调护：宜清淡、易消化、有节制、宜低盐、宜少食多餐、富营养、忌辛辣、忌肥甘、忌鱼腥发物、其他

情志观察：开朗、易怒、抑郁、焦虑、恐惧、内向、其他

循证护理:

责任护士签名:

图2入院护理过程记录

出院护理记录

记录时间：年月日时间：

出院（死亡）时间：年月日时间:

预先告知

饮食调护:

中药告知:

安全性告知:

特殊指导：

患者或亲属确认签名：

责任护士签名:

图3出院护理记录

应用方法：

1、由科室责任护士填写中医表格式护理记录单。2、记录要求：按表格列出的内容进行选项或填写，如果表格中的选项不能满足病情的需要，可在表格的“其他”选项上进行增补；填写表格中所列选项不得缺项，对其中未执行或不需要填写的内容，应在表格的“其他”栏内注明“无”或“未执行”。对表格中的护理措施评价必须是护理措施落实或出院前最后的评价，入院护理过程记录频次，常规每3—5天记录一次。对患者住院过程中病情变化的突发情况，医疗、护理采取的临时处置措施，可在入院护理过程记录的“病情观察”栏内做简明、客观的文字叙述。表格中的中医特征性观察项目如“情志”“舌苔”、“舌质”等参照医疗记录进行填写。

图3出院护理记录

应用方法：

1、由科室责任护士填写中医表格式护理记录单。2、记录要求：按表格列出的内容进行选项或填写，如果表格中的选项不能满足病情的需要，可在表格的“其他”选项上进行增补；填写表格中所列选项不得缺项，对其中未执行或不需要填写的内容，应在表格的“其他”栏内注明“无”或“未执行”。对表格中的护理措施评价必须是护理措施落实或出院前最后的评价，入院护理过程记录频次，常规每3—5天记录一次。对患者住院过程中病情变化的突发情况，医疗、护理采取的临时处置措施，可在入院护理过程记录的“病情观察”栏内做简明、客观的文字叙述。表格中的中医特征性观察项目如“情志、“舌苔”、“舌质”等参照医疗记录进行填写。

新建文件夹3