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(此表请从医疗机构电子化注册信息系统申请后打印)

医疗机构校验申请书

申请单位（章）

法定代表人（章）

（主要负责人）

登记号

（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请日期年月日

填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码数据库管理办法

（暂行）》和补充规定的有关规定填写。代码为22位码

3、附表2隶属关系：在面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表2所有制形式：在面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表2服务对象：填写要求同4。

6、附表2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构

若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名本机构主要负责人情况。

7、附表3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。

8、附表3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科

目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，

应在备栏明“门诊”字样

9、附表3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备栏明专

科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备栏明“颈椎病专科”。

10、附表4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生

机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休

人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员

数”，“其他技术人员数”和“行政勤人员数”之和。

12、附表4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核晋升，技术职称与

职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人

和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政勤人员”中。

13、附表4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验

人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、“其他卫技人员”之和。附表

5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、

“工程技术人员”、“财务人员”、“其他人员”之和。

14、附表4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教

学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”

包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、

接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

15.附表4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入

“管理人员”的各项中，财会人员除外。

4

16.附表其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从

事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管

理工作的人员。

附表康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统

17.4

康复治疗的人员。

附表普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

18.5

附表凡是在年月日以前开业的医疗机构要填写此项在年月

19.6199491,19949

1日以申请新开业的医疗机构可不填写。

附表出院人数；指所有住院出院的人数。包括正常分娩未产出院的产妇、住院

20.