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附件三

安全质量承诺书

我承诺：

我和我的班组施工的****隧道（路基、桥涵等）工

程**（部位或工序）是严格按照作业指导书、技术交底、作业标准组织施工，经自查自检完全符合安全生产规范和质量验收标准，工程质量满足各项指标要求。否则，我和我的班组愿承担相应责任！

承诺人身份证复印件及具体负责施工的工程内容附后。

班组长签字：

年月日

**工程**标段**工区（项目部）**班组施工内容表

（每班填写）

序号

工程

名称

施工内容

施工时间

施工里程

范围及具体工作内容

1

**隧道

进□

开挖

月II时~

月日时

支护

仰拱

二衬施工

???

2

**桥梁

桩基成孔

钢筋加工、安装

混凝土施工

预应力施工等

???

3

**路基

**

段落

地基处理

高路堤

深路堑

过渡段

挡防护工程

???

???

4

???

???

???

???

???

???

班组人员签字:

班组长签字:

值班人员签字：