人民调解协议书范本5篇.pdf

5篇

订协议书是解决纠纷的保障。协议书的注意事项有许多，你确定会写

吗?下面是小编为大家精心整理的人民调解协议书范本5篇，希望对大

家有所帮助，欢迎阅读与借鉴，感兴趣的朋友可以了解一下。

人民调解协议书范本1

当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法

人及社会组织名称、地址、法定代表人姓名和职务)：

申请人：___，男，____年_月_日出生，汉，现住__市__区__镇__村

_组。职业：__厂操作工。

被申请人：___，男，____年_月_日出生，汉，现住__市__区__镇__

村_组。职业：__厂经营者。

纠纷简要情况：____年__月__日晚7时左右，___在__厂工作时，因

操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去严

重后果，并因此花去医疗费共计_万余元。___拒绝为其支付医疗费用。

___在多次于其交涉未果情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进

行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1)由___承担所有医疗费用;

2)___一次性补偿___误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合

计_万_仟元;

3)___与___即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议方式、地点、期限：1)本协议签定之时，由___一次性支

付给申请人___现金_万_仟元。2)在____年__月__日前，由___为___付清

所有医疗费用。

本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人(签名或盖章)

调解员(签名)

年月日

2

身份证号码：

乙方：身份证号码：

经两方协商一致，现甲方与乙方就赔偿事宜，本着平等、自愿、

公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿意支付乙方家长一次性赔偿费用元整。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理

的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后，此事处理即告终结，乙方保证就此事

不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后，甲乙两方之间不再有任何相关此事的

权利、义务。甲乙两方不以任何形式和任何理由向学校提出其他任何

赔偿费用要求。

五、本协议为两方平等、自愿协商之结果，是两方真实意思表示。

六、本协议内容甲乙两方已经全文阅读并理解无误，甲乙两方明

白违反本协议所涉及后果，甲乙两方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式三份，甲乙两

方当事人各执一份，见证方执一份。经两方签字后生效，甲乙两方当

事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

甲方：(签字)年月日乙方：(签字)年月日见证方：(签字)年月

日

人民调解协议书范本3

申请人姓名：________性别：____出生年月日：________民族：

________职业：____住址：________________身份证号码：___________

联系方式：_______________

被申请人姓名：________性别：____出生年月日：________民族：

________职业：____住址：____________________身份证号码：

___________联系方式：_______________

被申请人姓名：________性别：____出生年月日：________民族：

________职业：____住址：____________________身份证号码：

联系方式：_______________

纠纷的主要事实和争议事项：_____年____月____日，被申请人因

____________________________________________，向申请人

________________借贷(或结欠)_______________________。被申请人

____________出具给申请人《借条》(或《欠条》