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刑事附带民事诉讼起诉状

人民法院：

被告：XXX（姓名）

刑事案件：XXX（案号）

民事案由：XXX（案号）

起诉状

尊敬的法院：

我系原告XXX（姓名），现就以下事实和理由，依法向贵院提起刑事附带民事诉讼，请依法查明事实，维护我当事人的合法权益。

一、事实及理由

（这部分应逐条陈述实际发生的事件，具体描述被告的犯罪行为以及导致原告损害的相关事实，以及对原告造成的影响。同时，应明确指明相关证据材料的来源，并请求法院予以认可。）

二、诉讼请求

基于上述事实，我就本案诉请如下：

1.刑事诉讼请求：

（根据案情具体陈述对被告的主要刑事诉求，如要求被告接受刑事处罚，并指明对被告所犯罪行的法律依据以及相应的刑罚。）

2.民事诉讼请求：

（根据案情具体陈述对被告的民事索赔请求，如要求被告对原告所遭受的损害进行赔偿，并指明赔偿的基础和依据。同时，应明确请求法院予以支持，并提供相应的证明材料支持。）

三、证据

（本部分应列举具体的证据材料，如书证、物证、证人证言等等。应详细描述证据的来源、证明力及与案情的关联。此外，应请求法院予以认可并考虑。）

四、申请事项

（本部分应包括以下内容）

1.署名代理人

（写明原告的姓名、身份证号码并签名。如有代理人，应写明代理人的姓名、身份证号码，并代理人签名。）

2.地址

（写明原告或代理人的有效地址，以便法院联系）

3.附表

（将涉及的相关证据材料整理成附表，清晰标明序号、名称和摘要。）

5.其他事项

（如有其他事项需要陈述，请在该部分详细说明）

故，特此请求贵院依法核实相关事实，依法判决，并请求法院保护原告的合法权益，依法处理本案。

原告：XXX（签名）

日期：XXXX年X月X日