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申报登记号：年度第号
作业场所职业病危害申报表
申报单位（盖章）X设备有限公司
申报日期年月日
企业编号
扬州市安全生产监督管理局
制订
申报承诺书
申报单位郑重承诺：
本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。
法定代表人（签名）
申报单位（盖章）X设备有限公司
年月日
表一：
申报单位基本情况
单位名称
X设备有限公司
建厂时间
XX年XX月
单位注册地址
邮政编码
作业场所地址
邮政编码
法定代表人
联系电话
经济类型
有限公司
行业分类
主管部门
质量安全部
固定资产总额（万元）
是否有专门的职业卫生管理机构
职业卫生管理机构
职业卫生管理机构负责人
联系电话
职业卫生管理人员数
在岗职工总人数
其中：女工人数
农民工人数
0
参加职业危害
培训人数
接触职业病危害因素总人数
其中：女工人数
农民工人数
0
职业病累计人数
年度新增职业病人数
当前疑似职业病人数
0
接触职业危害岗前体检人数
岗中体检人数
离岗体检人数
0
填表类别
上报部门
变更原因
申报人
联系电话
注：50人以上的企业，【职业卫生管理机构】和【职业卫生负责人】必须填写；本表数字均按申报前一年度的统计数字填写。
表二：
申报单位生产基本情况表
主要原、辅材料
主要产品、副产品
注：主要原辅材料、中间品、产品主要指化学性毒物；副产品包含废气、废液、废渣等废品。
表三：
申报单位存在职业病危害的作业
序号
作业场所名称
本场所的工艺流程简述
6
7
8
9
10
表四：
作业场所职业病危害因素汇总表
序
号
职业病危害
因素名称
作业场所
名称
职业病危害
因素来源
设备
状态
操作
方式
是否
隔离
接触人数
浓(强)
度
工程防护
设施名称
个体防护
用品名称
总人数
女工
人数
农民工
人数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
职业病危害因素检测机构
？？？
检测日期
2021年7月20日
表五：
接触职业病危害因素人员管理情况汇总表
序号
职业病危害因素名称
接触职业病危害人数
职业卫生
培训人数
上年度体检人数
体检发现职业
病患者人数
调离岗
位人数
总人数
女工数
农民工数
岗前
岗中
离岗
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
培训机构
培训日期
体检机构
体检日期
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