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血浆置换及相关技术指南2023版

血浆置换(P1.aSmaeXChange,PE)是指将患者血液引至体外,经离心法或膜分离法分离血浆和细胞成分，弃去血浆，而把细胞成分和所需补充的白蛋白、血浆及平衡液等回输体内，以清除体内致病物质，包括自身抗体、免疫复合物、胆固醇、胆红素、药物和毒物等。目前多采用膜式分离法分离血浆。血浆分离器是用富分子聚合物制成的空心纤维型滤器,滤过膜孔径为0?2-0?6(1tm,可允许血浆滤过，但能截留所有细胞成分。

血浆置换时，患者血浆容量(PIaSmaVO1.Ume,PV)的估算公式为:PV=(I-Hct)X(b+cw)0其中PV为血浆容量(m1.)；Het为血细胞比容;W为体重(kg)；b为常数，男性为1530,女性为864；C为常数，男性为41,女性为47.2。若患者的血细胞比容正常(0.45),则血浆容量可粗略估算为40mJ∕kg。每次血浆置换，通常置换血浆容量1~1.5倍，最多不超过2倍。置换液可采用4%-5%人体白蛋白、新鲜血浆及复方氯化钠溶液，晶体液与胶体液的容积比为1:2,其中血浆代用品最大补充量不建议超过交换总量的20%。

血浆置换可治疗的疾病涉及神经系统疾病、肾脏病、血液病、肝脏疾病、代谢性疾病、结缔组织病及移植领域等。目前血浆置换有明确疗效且可作为常规治疗的疾病包括:神经系统疾病如GUinain-Ban5综合征、重症肌无力、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病；血液系统疾病如巨球蛋白血症、冷球蛋白血症、血栓性血小板减少性紫瘢、输血后紫瘢;代谢性疾病如富胆固醇血症和高胆红素血症；肾脏疾病如GOodPaStUre综合征等。血浆置换治疗可能有效的疾病有溶血尿毒症综合征、血友病甲、系统性红斑狼疮、血管炎尤其是抗中性粒细胞胞质抗体阳性者、急进性肾小球肾炎、多发性骨髓瘤、紫瘢性肾炎、肾移植排异反应、药物和毒物中毒(见本篇章第八节血液灌流)等。

血浆置换的并发症与常规血液透析相似，包括与体外循环相关的并发症和抗凝剂有关的并发症。此外，与置换有关的并发症还有体外循环容积过大或回输液胶体渗透压偏低所致低血压、血浆凝血因子不足所致出血、血液成分丢失等。

目前，为更加特异性地清除致病物质，以提高疗效，减少并发症，可采用二重滤过法(doub1.efi1.tration)进行血浆分离。通过两个不同滤器串联排列，由于滤过膜孔径大小不同，可将血浆成分分开，首次滤过时血浆中全部蛋白被分离出来，第二次滤过时由于滤过膜孔径较小,大分子致病物质被滞留并弃去，而白蛋白及小分子物质则顺利通过，然后与血细胞成分一同回输体内。白蛋白分子量为69000,当致病物质分子量大于白蛋白10倍时，可采用二重滤过法分离，如巨球蛋白血症（IgM分子量为970OOO）以及家族性高脂血症（P-脂蛋白分子量为240000）等较适合采用二重滤过。二重滤过对血浆容量及正常成分改变较小，特异性高,故所需补充置换液的量较小，为常规血浆置换时的1/4-1/2,甚至可完全不用。其治疗并发症与常规血浆置换相似。