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癌症風險評估表
1、你是否是B
1、你是否是B型肝炎帶原者?
是
□ 否
□
2、曾患過B型肝炎或C型肝炎及肝硬化?
是
□ 否
□
3、家族中曾有肝炎患者?
是
□ 否
□
4、生活中喜歡食用穀類、玉米醃製的食品?
是
□ 否
□
5、半年內肝功能持續維持異常指數?
是
□ 否
□
6、日常生活中,經常飲酒過量?
是
□ 否
□
7、身上手臂兩側有蜘蛛網狀的紅點?
是
□ 否
□
8、右上腹痛或黃疸現象?
是
□ 否
□
1、每天吸菸的數量超過半包以上?
是
□ 否
□
2、工作的環境是:石綿工廠….等?
是
□ 否
□
3、長期處在二手菸的生活環境中?
是
□ 否
□
4、經常接觸廢棄及工廠煙塵?
是
□ 否
□
5、持續性咳嗽(超過三個月以上)?
是
□ 否
□
6、咳血或痰中有血絲?
是
□ 否
□
7、開始吸菸的年齡20歲以前?
是
□ 否
□
1、患有家族性多發性息肉症候群的患者?
是
□ 否
□
2、曾患有遺傳性非息肉性大腸直腸癌的患者?
是
□ 否
□
3、家族中曾有罹患大腸癌的患者?
是
□ 否
□
4、曾做過息肉切除,病理報告顯示為「腺瘤」者?
是
□ 否
□
5、曾罹患慢性潰瘍性大腸炎?
是
□ 否
□
6、飲食習慣中,不喜歡大量攝取蔬菜水果(或:喜歡食用脂肪、蛋白質類的食物)?
是
□
否
□
7、曾是大腸直腸癌患者?
是
□
否
□
1、喜歡吃醃漬的食物
是
□
否
□
2、日常生活飲食,蔬菜水果類攝取量低於動物性脂肪類
攝取?
是
□
否
□
肝癌
(右列問題若有任何回答為「是」者,即代表您是高危險。)
肺癌
(右列問題若有任何回答為「是」者,即代表您是高危險。)
大腸直腸癌
(右列問題若有任何回答為「是」者,即代表您是高危險。)
胃癌
(右列問題若有任何回
3、喜歡吃煙燻燒烤、高香料的肉類食品?
是
□ 否
□
答為「是」者,即代表
4、曾被診斷是委縮性胃炎、胃酸缺乏、惡性貧血?
是
□ 否
□
您是高危險。)
5、曾經有慢性胃炎併幽門螺旋桿菌浸潤?
是
□ 否
□
6、曾經接過多次全胃切除者?
是
□ 否
□
1、性交的年齡在18歲以前?
是
□ 否
□
子宮頸癌
2、有多位性伴侶?
3、停經後陰道出血?
是是
□
□
否否
□
□
(右列問題若有任何回
4、異常陰道出血或分泌物?
是
□
否
□
答為「是」者,即代表
5、性行為後出血?
是
□
否
□
您是高危險。)
6、子宮頸有人類乳突狀病毒感染?
是
□
否
□
7、抹片曾有異常?
是
□
否
□
8、家族中曾有人患過子宮頸癌、子宮癌、卵巢癌?
是
□
否
□
癌 症 類 別
癌 症 高
危
險
自
我
檢
查
表
1、家族中有罹患乳癌者?
是
□
否
□
乳癌
2、從來沒有懷孕生產者?
是
□
否
□
3、初經在12歲以前或停經在55歲以後?
是
□ 否
□
(右列問題若有任何回
4、過度肥胖及缺乏運動?
是
□ 否
□
答為「是」者,即代表
5、三十歲以後才生第一個孩子?
是
□ 否
□
您是高危險。)
6、曾罹患過卵巢癌及子宮內膜癌患者?
是
□ 否
□
7、側乳房得過乳癌?
是
□ 否
□
8、乳房切片有不正常細胞增生現象?
是
□ 否
□
1、本人有吃檳榔或嚼煙葉的習慣?
是
□ 否
□
口腔癌
2、您的雙唇、舌頭、雙頰、牙齦是否有潰爛或白斑持續一個月?
是
□
否
□
(右列問題若有任何回
3、是否有牙齒或假牙會刺激您的舌尖、臉頰或牙齦?
是
□ 否
□
答為「是」者,即代表
4、本人有抽菸和喝酒的習慣?
是
□ 否
□
您是高危險。)
5、口腔有不痛或不易癒合的潰瘍?
是
□ 否
□
6、曾是口腔癌患者?
是
□ 否
□
大腸直腸癌
1、喜歡煙燻得食物或鹹魚?
是
□
否
□
2、家族中有鼻咽癌之患者?
是
□ 否
□
(右列問題若有任何回
答為「是」者,即代表
3、血清有EB病毒相關抗體偏高?
是
□ 否
□
您是高危險。)
淋巴癌
1、有過愛滋病毒(HIV)?
2、曾有人類T細胞病毒第一、二型感染?
是是
□
□
否否
□
□
(右列問題若有任何回
3、曾經感染EB病毒,而造成免疫功能不全?
是
□
否
□
答為「是」者,即代表
4、你曾是幽門桿菌感染的胃潰瘍患者?
是
□
否
□
您是高危險。)
5、你曾接受器官移植而長時間使用環孢靈素,或其它免
疫抑制劑?
是
□
否
□
血癌
1、家族中有罹患白血病、唐氏症候群者?
是
□
否
□
2、家族中有罹患神經纖維瘤者?
是
□ 否
□
(右列問題若有任何回
3、過去曾經受過甲基類化學藥物治療癌症者?
是
□ 否
□
答為「是」者,即代表
4、生活環境中受幅射線污染而受害者?
是
□ 否
□
您是高危險。)
5、如被證實有不正常
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