癌症风险评估表.docxVIP

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癌症風險評估表

1、你是否是B

1、你是否是B型肝炎帶原者?

□ 否

2、曾患過B型肝炎或C型肝炎及肝硬化?

□ 否

3、家族中曾有肝炎患者?

□ 否

4、生活中喜歡食用穀類、玉米醃製的食品?

□ 否

5、半年內肝功能持續維持異常指數?

□ 否

6、日常生活中,經常飲酒過量?

□ 否

7、身上手臂兩側有蜘蛛網狀的紅點?

□ 否

8、右上腹痛或黃疸現象?

□ 否

1、每天吸菸的數量超過半包以上?

□ 否

2、工作的環境是:石綿工廠….等?

□ 否

3、長期處在二手菸的生活環境中?

□ 否

4、經常接觸廢棄及工廠煙塵?

□ 否

5、持續性咳嗽(超過三個月以上)?

□ 否

6、咳血或痰中有血絲?

□ 否

7、開始吸菸的年齡20歲以前?

□ 否

1、患有家族性多發性息肉症候群的患者?

□ 否

2、曾患有遺傳性非息肉性大腸直腸癌的患者?

□ 否

3、家族中曾有罹患大腸癌的患者?

□ 否

4、曾做過息肉切除,病理報告顯示為「腺瘤」者?

□ 否

5、曾罹患慢性潰瘍性大腸炎?

□ 否

6、飲食習慣中,不喜歡大量攝取蔬菜水果(或:喜歡食用脂肪、蛋白質類的食物)?

7、曾是大腸直腸癌患者?

1、喜歡吃醃漬的食物

2、日常生活飲食,蔬菜水果類攝取量低於動物性脂肪類

攝取?

肝癌

(右列問題若有任何回答為「是」者,即代表您是高危險。)

肺癌

(右列問題若有任何回答為「是」者,即代表您是高危險。)

大腸直腸癌

(右列問題若有任何回答為「是」者,即代表您是高危險。)

胃癌

(右列問題若有任何回

3、喜歡吃煙燻燒烤、高香料的肉類食品?

□ 否

答為「是」者,即代表

4、曾被診斷是委縮性胃炎、胃酸缺乏、惡性貧血?

□ 否

您是高危險。)

5、曾經有慢性胃炎併幽門螺旋桿菌浸潤?

□ 否

6、曾經接過多次全胃切除者?

□ 否

1、性交的年齡在18歲以前?

□ 否

子宮頸癌

2、有多位性伴侶?

3、停經後陰道出血?

是是

否否

(右列問題若有任何回

4、異常陰道出血或分泌物?

答為「是」者,即代表

5、性行為後出血?

您是高危險。)

6、子宮頸有人類乳突狀病毒感染?

7、抹片曾有異常?

8、家族中曾有人患過子宮頸癌、子宮癌、卵巢癌?

癌 症 類 別

癌 症 高

1、家族中有罹患乳癌者?

乳癌

2、從來沒有懷孕生產者?

3、初經在12歲以前或停經在55歲以後?

□ 否

(右列問題若有任何回

4、過度肥胖及缺乏運動?

□ 否

答為「是」者,即代表

5、三十歲以後才生第一個孩子?

□ 否

您是高危險。)

6、曾罹患過卵巢癌及子宮內膜癌患者?

□ 否

7、側乳房得過乳癌?

□ 否

8、乳房切片有不正常細胞增生現象?

□ 否

1、本人有吃檳榔或嚼煙葉的習慣?

□ 否

口腔癌

2、您的雙唇、舌頭、雙頰、牙齦是否有潰爛或白斑持續一個月?

(右列問題若有任何回

3、是否有牙齒或假牙會刺激您的舌尖、臉頰或牙齦?

□ 否

答為「是」者,即代表

4、本人有抽菸和喝酒的習慣?

□ 否

您是高危險。)

5、口腔有不痛或不易癒合的潰瘍?

□ 否

6、曾是口腔癌患者?

□ 否

大腸直腸癌

1、喜歡煙燻得食物或鹹魚?

2、家族中有鼻咽癌之患者?

□ 否

(右列問題若有任何回

答為「是」者,即代表

3、血清有EB病毒相關抗體偏高?

□ 否

您是高危險。)

淋巴癌

1、有過愛滋病毒(HIV)?

2、曾有人類T細胞病毒第一、二型感染?

是是

否否

(右列問題若有任何回

3、曾經感染EB病毒,而造成免疫功能不全?

答為「是」者,即代表

4、你曾是幽門桿菌感染的胃潰瘍患者?

您是高危險。)

5、你曾接受器官移植而長時間使用環孢靈素,或其它免

疫抑制劑?

血癌

1、家族中有罹患白血病、唐氏症候群者?

2、家族中有罹患神經纖維瘤者?

□ 否

(右列問題若有任何回

3、過去曾經受過甲基類化學藥物治療癌症者?

□ 否

答為「是」者,即代表

4、生活環境中受幅射線污染而受害者?

□ 否

您是高危險。)

5、如被證實有不正常

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