医院双向转诊单模板.pdfVIP

双向转诊单（存根）

患者姓名性别年龄病案号科室

诊断

转诊原因

转往医疗机构患方联系电话

转出时间年月日时分患方知情同意签字

转诊医疗机构转诊医生

双向转诊（上转）单

证件类别（身份证、社保卡、护照等）证件号码编号

患者姓名：性别：年龄：职工医保、居民医保、新农合、自费

转诊医疗机构：接收医疗机构：

病情摘要及处置情况：

转诊原因：□1.条件所限无法治疗；□2.急危重症患者；□3.本院可以治

疗，但患者要求必须转入上级医疗机构；□4.按依据有关法律法规，

需转入专业防治机构诊治）。□5.其他。

转送方式：□救护中心接送、□转诊单位护送、□患者自理

患方知情同意签字：

转出时间：年月日时分双转办盖章：

接收医疗机构：

转

时间：年月日时分

入

接诊医生转诊医生

双向转诊单（存根）

患者姓名性别年龄转出病区床号住院号

科室

诊断

转诊原因

转往医疗机构患方联系电话

转出时间年月日时分患方知情同意签字

转诊医疗机构转诊医生

双向转诊（下转）单

证件类别（身份证、社保卡、护照等）证件号码编号

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

转往医疗卫生服务机构：

转诊性质及部门：会诊门诊急诊住院其他：

病情摘要及诊疗情况：

（住院患者详见出院小结）

后续治疗方案与管理建议：

预约复诊或随访时间、方式：患者知情同意签字：

转出（院）时间：年月日时分双转办盖章：

转诊医生：