牙周治疗知情同意书.pdfVIP

尊敬的：

感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也

为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容：

一、基本情况

姓名：性别：年龄：联系电话：

诊疗方案：

二、内容

1.牙周冶疗适应症为牙龈炎、牙周炎、预防性治疗、口腔其他治疗前的准备。

2.在治疗之前医生需要全面了解您身体状况，以便决定施行牙周刮治的时机，权衡手

术的安全性，因此您应当向医生如实提供身体健康相关信息，如因您遗漏相关内容

导致医生误判，使您原有疾病加重和诱发不易控制的全身并发症，将由您自行负责。

3.如果您是女性应当向医生告知您是否在孕期或经期；您应当向医生告知您是否有血

液类疾病（包括但不限于血友病，血小板减少性紫癜，白血病，贫血等）、心脏病、

高血压、肝脏疾病、肾脏疾病、糖尿病、甲亢、恶性肿瘤、艾滋病、梅毒、心理和

精神疾病、晕血、晕针、您身体各部分有没有急性炎症、您是否正在使用抗凝血类

药物、是否正在接受放疗和化疗，您是否有抽烟的习惯、您是否接受过拔牙、种植

或其它手术、您是否对麻醉药物过敏，同时也应告知医生您对哪些药物有过敏反应。

4.医生操作时根据情况会注射局部麻醉药物，任何麻醉药物均有可能出现麻醉效果不

佳、唇、颊、脸、舌等不适以及疼痛、水肿、晕厥、过敏等风险。

5.牙周治疗后，由于牙石被清除以及牙龈炎消退，因结石遮挡住的牙缝会暴露，可能

动的牙齿在治疗中必须拔除。

6.牙周治疗中可能出现牙龈疼痛和出血，牙龈炎性肿胀消退后（常表现为牙龈退缩）

出现冷热敏感，多数患者都能逐步自行缓解，必要时需进行根管治疗（费用需另行

收取），个别患者可能出现发热、口腔溃疡。

7.牙周治疗能控制牙周炎症，无法完全修复已经破坏的组织，个别牙齿可能需要牙周

手术治疗（费用需另行收取）。

8.牙周治疗不能解决牙根暴露、楔状缺损及龋病和牙周牙髓联合病变，不良修复体引

起的冷热敏感、疼痛、红肿等症状，此类疾病需进行牙体牙髓诊治（费用需另行收

取）。

9.因个体差异，个别患者龈下刮治、根面平整需要进行不止一次,牙周治疗周期长,牙周

炎根据破坏的程度不同，建议每3个月或半年进行一次牙周治疗，控制病情发展。

10.牙周治疗并不会对您正常牙体组织、充填体、修复体、种植体和正畸装置产生直接

伤害。

11.您如果有全身性疾病如高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、血液类疾病等，

牙周疾病如不控制则上述疾病发病风险会增大。

12.牙周病容易复发，治疗完成后患者应按照医嘱控制口腔卫生，定期复诊。

13.您如果未能按约复诊，又未提前与医生联系，我们将视为您主动放弃治疗，所收费

用将不予退还，因此而导致疗效不佳、治疗失败或病情加重等，将由您自行负责。

您主动放弃治疗后,如需重新启动治疗，费用将重新收取。

14.在治疗过程中会建立您的病历资料，病历资料会收集您的个人信息还会详细记录诊

疗过程和各类检查，也可能会照相和摄像，所有病历资料仅为了完整地记录治疗过

程和学术交流，不会用于商业目的，在任何时候都不会公开您的身份信息。

元，详细如下：

上述内容已向我详细解释并且解答了我的相关疑问，我已完全了解治疗中及治

疗后可能发生的并发症和风险；我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的诊

疗方案做出调整；我愿意遵照医嘱配合医生完成全部治疗。

客户签名：医生签名：

监护人

或

家属确认：

亲缘关系：签订日期：年月日

（注：本知情同意书一式两份，您和我院各持一份，不满18岁客户须监护人确认方有

效；超过65岁客户建议家属进行再次签名确认。）

Download!!!