2023年医院科室自查内容.pdfVIP

包括以下项目，但不仅限于这些项目)

一、科室自查项目

1.临床诊疗指南

2.临床技术操作规范

3.医学伦理规范

4.行业标准和临床路径

5.患者知情同意

6.保障患者合法权益

7.患者隐私权

8.多学科诊疗活动

9.单病种质量管理与控制

10.医疗质量安全核心制度培训与考核

11.首诊负责制度★1

12.三级查房制度★2

13.会诊制度★3

14.分级护理制度★4

15.值班与交接班制度★5

16.疑难病例讨论制度★6

17.急危重患者抢救制度★7

18.术前讨论制度★8

19.死亡病例讨论制度★9

20.查对制度★10

21.手术安全核查制度★11

22.手术分级管理制度★12

23.手术患者评估制度

24.重大手术报告审批制度和流程

25.急诊手术管理制度

26.医疗技术临床应用

27.新技术和新项目准入制度★13

28.危急值报告制度★14

29.病历管理制度★15

30.抗菌药物分级管理制度★16

31.临床用血审核制度★17

32.输血前评估(用血科室)

33.临床用血申请单(用血科室)

34.输血治疗知情同意书(用血科室)

35.输血全过程治疗记录和输注后效果评价(用血科室)

36.临床输血技术操作规范(用血科室)

37.自体输血和异体输血管理制度(用血科室)

38.信息安全管理制度★18

39.不良事件管理？

医疗风险防控措施

41.深静脉血栓中高危患者管理

42.门、急诊工作质量考核

43.“绿色通道”管理

44.手术离体组织做病理学检查的情况

45.出院医嘱和康复指导意见

46.科室常见疾病的诊疗规范和技术操作流程

药事管理

1.患者自备药品管理

2.超说明书用药管理

3.麻醉药品和精神药品管理

4.医疗用毒性药品、放射性药品管理

5.抗肿瘤药物和激素类药物临床应用管理

6.重点监控药品、基本药物、中药注射剂管理

护理管理

1.护理制度、护理常规和操作规程

2.责任制整体护理

3.分级护理

4.危重患者护理常规、技术规范及工作流程

5.危重患者风险评估、安全护理制度和措施

6.常用仪器、设备和抢救物品使用

7.护理文书书写规范与质量考核标准

8.临床护理技术操作常见并发症的预防与处理

9.护理应急预案和处理流程（如患者突发昏迷、心脏骤停、职业暴露、跌倒等）

医院感染管理

1.消毒隔离制度

2.手卫生管理

3.多重耐药菌管理

4.临床治疗性使用抗菌药物病原学送检

5.职业暴露和职业安全防护

6.医疗废物管理

7.手术部位感染预防与控制

8.手术及其他侵入性诊疗操作预防性使用抗菌药物情况

9.重点部门、重点部位医院感染管理

10.血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎和透析相关感染防

控措施落实

综合管理

1.医保政策落实

2.物价收费情况

3.科室医学装备管理

计量设备管理

5.急救类及生命支持类装备使用

6.医学装备全院应急调配预案及流程

7.大型医用设备操作(CT/加速器/DSA)

8.后勤保障应急预案与演练(水、电、气、热、物资供应等)

9.生产安全管理

10.消防安全管理

11.危险品管理

12.危险品安全事件处置预案及演练

13.科室应急预案培训与演练

14.分娩及分娩镇痛技术规范及流程（产科、一体化产房和产房？）

麻醉科

1.麻醉医师分级授权管理及定期执业能力评价和再授权制度

2.患者麻醉前访视和评估制度

3.麻醉计划

4.麻醉前讨论制度

5.麻醉记录单

6.麻醉知情同意书

7.复苏室设备管理

8.麻醉复苏室患者转入、转出标准与管理流程

9.患者转入、转出麻醉术后复苏室记录

10.复苏室转出患者评价标准

11.复苏室转出患者评价记录

12.麻醉并发症预防

13.麻醉并发症监测、分析与反馈

14.术后疼痛患者的镇痛治疗规范和流程

15.镇痛治疗效果评价记录

16.麻醉质量评价

手术室