脓毒血症休克病例讨论.pptVIP

脓毒血症休克病例讨论接诊：1.患者，男，82岁；60kg175cm2.“腹胀2天，被发现意识不清4小时”于2019.5.1221:00入急诊3.分诊台：T38.3℃，P150次／分，R30次／分，Bp80/33mmHg4.接诊后如何处理？问诊；查体辅检；诊断；治疗诊室问诊：患者2天前无明显诱因下出现腹胀，下腹部为著，伴纳差，无畏寒发热，无腹痛，被家人发现导尿管部分滑出体外，就诊我院，考虑存在尿路感染，予更换导尿管，头孢唑肟钠针抗感染治疗（具体诊疗方案患者无法提供），患者腹胀较前好转。4小时前患者在家被家人发现意识不清，呼之不应，当时体温未测，无寒战，无恶心呕吐，无口角流涎，无四肢抽搐，就诊我院急诊。既往史：有脑外伤后遗症混合痔慢性乙型病毒性肝炎梅毒前列腺增生胆囊结石心房颤动右肺小结节病史诊室查体：T39.2℃，P160次／分，R30次／分，Bp90/54mmHg（多巴胺针维持）。神志中昏迷，GCS9分，双瞳孔3mm，对光反射迟钝，呼吸急促，双肺呼吸音清，可闻及喉部痰鸣音，未闻及干湿性啰音，心律绝对不齐，心室率约175次/分，心音强弱不等，心脏各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音消失，留置一导尿管，管路畅，尿色黄，四肢无浮肿，刺痛四肢活动存在，右巴氏征（+），左侧（-）。辅检：两侧额叶、左侧颞叶脑软化灶右上肺小结节，建议随访。两侧胸腔积液。胆囊结石。肝脏多发低密度灶，建议增强扫描。两侧肾上腺增粗。感染性休克尿路感染急性肾损伤胸腔积液脑外伤后遗症混合痔慢性乙型病毒性肝炎梅毒前列腺增生胆囊结石心房颤动右肺小结节诊断是否明确？鉴别诊断？初步诊断：治疗：乙酰谷酰胺针0.6g/250ml平衡液500ml吲哚美辛栓塞肛退热、杜冷丁肌注镇静止痉、地塞米松针抗炎头孢唑肟钠针2.25g+NS250ml多巴胺针维持血压EICU会诊治疗方案？对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭［ＳＯＦＡ］评分较基线上升≥２分可诊断为脓毒症。由于ＳＯＦＡ评分操作起来比较复杂，临床上也可以使用床旁快速ＳＯＦＡ（ｑＳＯＦＡ）标准识别重症患者。如果符合ｑＳＯＦＡ标准中的至少２项时，应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。脓毒性休克为在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压（ＭＡＰ）≥６５ｍｍＨｇ以及血乳酸浓度＞２ｍｍｏｌ／Ｌ。诊断标准：指南推荐：１：对于怀疑脓毒症或脓毒性休克患者，在不显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下，推荐常规进行微生物培养（至少包括两组血培养）。2：推荐抗菌药物在入院后或判断脓毒症以后尽快使用，最佳在１ｈ内，延迟不超过３ｈ。3：对于脓毒症或脓毒性休克患者，推荐经验性使用可能覆盖所有病原体的抗菌药物。对于脓毒症而没有休克的患者或中性粒细胞减少的患者，不推荐常规联合使用抗菌药物。指南推荐：指南推荐：4：在病原学诊断及药敏结果明确或临床症状充分改善后推荐进行降阶梯治疗。5：建议脓毒症及脓毒性休克患者的抗菌药物疗程为７～１０ｄ（弱推荐，低证据质量）；对于脓毒性休克，如果初始应用联合治疗后临床症状改善或感染缓解，推荐降阶梯，停止联合治疗（ＢＰＳ）。6：推荐对可能有特定感染源的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，并尽快采取适当的控制措施（ＢＰＳ）。7：脓毒性休克患者的液体复苏应尽早开始（乳酸4mmol/L，或收缩压≦90mmHg，或平均动脉压≦65mmHg或者收缩压比基线值降低40mmHg）；对脓毒症所致的低灌注，推荐在拟诊为脓毒性休克起３ｈ内输注至少３０ｍｌ／ｋｇ的晶体溶液进行初始复苏；完成初始复苏后，评估血流动力学状态以指导下一步的液体使用。8：初始液体复苏及随后的容量替代治疗中，推荐使用晶体液。不推荐使用羟乙基淀粉进行容量替代治疗。指南推荐：9：经初始液体复苏后，患者血压仍没有恢复，推荐去甲肾上腺素作为首选血管加压药；对于快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可将多巴胺作为替代药物。去甲肾上腺素通过其缩血管作用而升高ＭＡＰ，对心率和每搏输出量的影响小，可有效改善脓毒性休克患者的低血压状态。多巴胺主要通过增加心率和每搏输出量升高ＭＡＰ，可能对心脏收缩功能受损的患者疗效更好，但可能引发心动过速，增加患者心律失常的风险。10：不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护。指南推荐：11：推荐只有在患者血红蛋白降至＜７.０ｇ/ｄｌ且排除心肌缺血、严重低氧血症或急性出血等情况时才可输注红细胞。12：对于血小板计数＜１００００／㎜3