急性左心衰抢救全记录.pdfVIP

抢救口诀倒背如流。当值班遇见一例急性左心衰的患者，你是否真能快速准确地

做出诊断？当患者的血氧饱和度已经低至，如何着手抢救？

病例介绍

患者女，76岁，入院诊断「ANCA相关性小血管炎、慢性肾脏病5期」。患者入

院时双下肢水肿，尿量400-500ml/d，Scr400-500umol/L，BNP1063pg/ml（参

考值100pg/ml）。利尿效果欠佳，入院后予血液透析治疗。

入院第5天的晨起7点，患者突发憋气，伴咳嗽、咳痰，痰中带血。查体：BP

202/115mmHg，HR123bpm，SpO278%，RR30bpm。神志清楚；双肺可闻及

明显的吸气相湿啰音和呼气相哮鸣音；心律齐，未闻及明显杂音；腹软；双下肢水

肿。心电图示「窦性心动过速伴频发室上性早搏，未见ST-T段改变」。查体过程中，

患者开始躁动不安，大汗，SpO2波动在70%-80%，HR波动在120-140bpm。病

情紧急，诊断是什么？

老年透析患者，突发憋气、咳嗽、咳粉红色泡沫痰（但此患者并不典型），伴血

氧饱和度下降、心率增快、血压升高，查体可闻及明显湿罗音和哮鸣音。相信很

多同道能够快速和准确地做出「急性左心衰」的诊断。患者血氧饱和度下降至

70%-80%，已经面临生命危险，如何争分夺秒地进行抢救？

抢救经过

立即抬高床头，将患者由平卧位调整为坐位；储氧面罩吸氧，同时联系设备科借

无创呼吸机。立即予患者静推呋塞米40mg，皮下注射吗啡3mg，泵点异舒吉注

射液（硝酸异山梨酯注射液）。患者血压很高，每1-2min根据血压及时调整异舒吉

微量泵剂量。心电监护，联系床旁胸片，急查血常规、生化+心肌酶+BNP、凝血全

项、血气分析。

在抢救过程中，患者氧合不能维持，吸氧10L/min（储氧面罩）的情况下，血氧饱和

度降至35%，同时出现意识一过性丧失。立即予简易呼吸装置（507气囊）辅助通

气，联系麻醉科同事紧急气管插管。

经过507呼吸装置辅助通气，患者血氧饱和度上升至80%%，同时意识恢复。

麻醉科同事也及时赶来，气管插管还是不插管？

由于患者血氧饱和度已经上升，无创呼吸机也及时到位，暂时未行气管插管。

予患者无创呼吸机辅助通气：S/T模式，IPAP18cmH20，EPAP10cmH20，f

12bpm。异舒吉已加量至16ml/h=16mg/h，但血压仍170-190/100-110mmHg，

予联合泵点硝普钠注射液，硝普钠逐渐加量至6ml/h=60ug/min。无创呼吸机辅助

通气后，患者仍有明显哮鸣音，考虑存在气道痉挛，予静点氨茶碱0.125g缓

解气道痉挛。

个小时的抢救：吸氧，体位，呋塞米利尿，吗啡镇静和扩张血管，硝

酸异山梨酯扩张静脉，硝普钠扩张动、静脉，无创呼吸机提供呼气末正压支持

（EPAP/PEEP），氨茶碱缓解气道痉挛。患者憋气减轻，不再躁动。心电监护：

BP140-150/80-100mmHg，HR90-110bpm，SpO288%-94%，RR20-25bpm。

后续诊治

床旁胸片：肺部感染合并心功能不全。

检验：BNP3610ng/ml↑，Scr432mmol/L↑，K4.07mmol/L，cTnI0.079ug/L

（0-0.03）↑，CRP22.40mg/L↑，Hb88g/L↓，D-dimer2.61mg/L↑。

考虑心衰的诱因为：肺部感染、容量负荷。

经充分的抗感染治疗以及CRRT