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中耳炎病历
ThismodelpaperwasrevisedbytheStandardizationOfficeonDecember10,2020
入院记录
姓 名： 出生地：
性 别： 职 业：
年
龄：
入院记录：
民
族：
记录日期：
婚姻状况： 陈述者：
主诉：右外耳道渗出脓性分泌物伴疼痛3天。
现病史：患者半月前因右侧外耳瘙痒，用棉棒擦拭后发生疼痛，未在意，五六天前感觉疼痛加重，自行购买阿莫西林胶囊及牛黄解毒片等药口服，疗效欠佳，近2日感觉右耳部疼痛剧烈，夜间无法入睡，今日来我院就诊，门诊以‘中耳炎’收入院，入院以来患者精神不好，睡眠不好，饮食一般，大便干，小便正常。
既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史。结婚史：
家族史：否认家族中有遗传性病史。
体格检查
体温：39.8℃呼吸：26次/分脉搏：80次/分血压：110/70mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。
耳：听力尚佳，右侧外耳有黄色脓性分泌物，耳廓牵拉痛，乳突区压痛，听力正常。
鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。
口腔：唇色发干，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大。
颈部：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸部:胸廓对称，无畸形。
肺部
视诊：肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。
叩诊：两肺呈清音。
听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏
视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起，无弥散性搏动。
触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。
听诊：心率70次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）
右侧（cｍ）
肋间
左侧（cｍ）
II
3
3
III
IV
V
4
锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.
周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。腹部
视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。
触诊：腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。
叩诊：呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。
肛门及外生殖器：未查。
脊柱及四肢：脊柱生理弯曲度存在，四肢关节无肿胀畸形，关节活动不受限。
神经系统：生理反射存在，病理反射为引出。
最后诊断 初步诊断
1、急性化脓性中耳炎 1、急性化脓性中耳炎
医师签名： 医师签名：
病程记录首次病程记录
患者 ， 性， 岁生于原籍。主因右外耳道渗出脓性分泌物伴疼痛3天而入院。
一、本病历特点
1、 年 性，既往体健。
2、右外耳道渗出脓性分泌物伴疼痛3天。
3、查体：体温39.8℃ 呼吸26次/分 脉搏80次/分血压
110/70mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。右侧外耳道有黄色脓性分泌物，耳廓牵拉痛，乳突区压痛。余未见明显异常。
二、初步诊断：
右侧急性化脓性中耳炎
诊断依据:1）、右外耳道渗出脓性分泌物伴疼痛3天。2）、体温℃，右侧外耳道有黄色脓性分泌物，耳廓牵拉痛，乳突区压痛。
三、诊断鉴别：
三、诊断鉴别：
1、外耳道炎及疖肿
外耳道口及耳道内弥漫性肿胀，有渗出浆性分
泌物，晚期局限成疖肿有脓，分泌物没有粘液，耳聋不重是其特点。按压耳
屏剧痛，耳后淋巴结常肿大。
2、急性鼓膜炎 常并发于流行性感冒和耳带状疱疹，鼓膜充血形成大炮，有剧烈耳痛，但无穿孔及流脓现象，听力损失不重，血象白细胞不增多。
四、诊疗计划：1、II级护理。
2、普通饮食
3、抗炎、补液等对症支持治疗。
医师签名：
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