呼吸衰竭疑难危重病例讨论记录.pdf

疑难危重病例讨论记录

附件2.3

疑难危重病例讨论记录

姓名科室ICU二科住院号380744

讨论日期:2018-01-1208:00

主持人:主任医师

参加人员:

讨论经过:主管医师汇报病历（略）。

主治医师：患者老年女性，因“发热、咳嗽半个月”入住我院呼吸内科。既往

有“脑出血”病史1年余，高血压病史1年余。2018-01-11下午突发憋喘，氧

饱和度下降至70%左右，心率约130次/分，血压180/100mmHg左右，夜间患者

病情加重，出现呼之不应，昏迷状态。心电监护示：HR130次/分，BP

180/110mmHg，SpO285%，体格检查：意识不清，左肺呼吸音减低，双肺闻及

痰鸣音。急查血气分析:氧分压51.00mmHg（吸氧流量＞10L/min），予硝酸甘

油降低心脏负荷，甲强龙抗炎，急查心梗三联未见明显异常，BNP377.0pg/mL。

遂转入我科。入科后经口气管插管接呼吸机辅助通气，改善患者肺通气，稳定

生命体征，吸机模式PC，FiO240%，PEEP6cmH2O，RR15b/min，PC19cmH2O。入

科后床旁胸片：左肺野密实影，肺组织显示不清；右肺野斑片、

结节样絮状影及散在条索影，肺门影浓密；建议结合CT检查；请结合临床病

史。患者家属诉昨日中午经口喂食“稀饭、饼干”等食物约300ml。患者现已

出现明显呼吸衰竭，同时左侧肺野显示不清，患者昨日经口进食，患者既往有

脑血管疾病，易发生呛咳，患者肺部感染严重，痰液分泌较多，此次发生病情

疑难危重病例讨论记录

进展急促，不能排除食物或痰液等异物阻塞气道所致。下一步在抗炎、抗感染

的同时还需要行哪一些具体治疗？

主任医师：呼吸衰竭是由各种原因引起的肺通气和/或换气功能严重障碍，

以至在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴/不伴二氧化碳潴

留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的综合征。换言之，呼衰就是由于混

合静脉血的氧交换和二氧化碳的清除不能满足机体组织的需要。呼吸衰竭的治

疗应以纠正缺氧为优先目标，维持重要器官的氧供给，但应尽量避免氧疗或机

械通气等的并发症，而且在改善缺氧的同时，积极治疗原发病和引起病情加重

的因素，并应积极改善心、肾等器官功能，纠正内环境紊乱，及加强营养支持

等综合性治疗。目前患者已发生呼衰，结合患者病史及病情进展，考虑异物阻

塞左侧气道导致左肺通气功能严重障碍，导致呼吸衰竭。下一步应在控制感染

的同时，尽快行支气管镜检查，明确气道病变的同时可辅助吸引痰液或食物残

渣等异物。继续完善相关辅助化验，必要时再复查胸部影像学检查。患者现经

口插管，机械通气，如已解除患者气道阻塞，可尽快拔管，锻炼患者呼吸，尽

快恢复患者呼吸功能。患者脑血管疾病1月，现长期卧床，已出现压疮，应加

强压疮部位皮肤护理，注意防止血栓形成。

主任药师：患者目前用药指征合理，注意监测凝血、肝肾等功能情况，防

止药物不良反应发生。

护士长：护理上注意观察患者意识瞳孔及生命体征等变化，及时汇报主管

医师，注意翻身拍背吸痰等护理；监测腿围、加强预防下肢深静脉血栓形成措

施，加强压疮部位护理；同时确保护理文书书写要及时、准确、规范。

疑难危重病例讨论记录

讨论小结：同意以上医师、药师及护士长意见。结合患者病情，应尽快联系纤维

气管镜检查，明确气道病变，肺泡灌洗液及时送检化验。在应用抗生素抗感染治

疗的同时，注意对症支持治疗，可多次送检痰液培养，调整抗生素，并做好家属

病情沟通工作。

记录人签名:

科主任签名: