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《伤寒论》的辨证和用方思路

北京中医药大学教授郝万山

熟读经典多临床

明师指点悟性强

——这是中医临床家成才的基本条件

伤寒论的辨证思路

举例

发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（63）

下后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（162）

主证：汗出而喘

麻黄汤证：寒邪闭表，无汗而喘。

小青龙汤证：外寒内饮，不汗出而喘。

桂枝加厚朴杏子汤证：中风兼喘。

阳明热实迫肺证：汗出微喘。

主证：汗出而喘

麻黄汤证：寒邪闭表，无汗而喘。

用“汗出而喘”将其除外。

小青龙汤证：外寒内饮，不汗出而喘。

桂枝加厚朴杏子汤证：中风兼喘。

阳明热实迫肺证：汗出微喘。

病位：喘为邪气在肺，肺失宣降。

病性：汗出为里热逼迫津液外越。属邪热壅肺。

临床表现：发热、咳吐黄痰，甚至铁锈色痰。喘促胸闷，鼻翼煽动，心烦口渴，

尿赤便干，舌红苔黄，脉滑而数。

治法用方：清热宣肺平喘，用麻杏石甘汤加减。

一、辨病辨证根据证候选方

12条：太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅

淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

135条：伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主

之。

二、抓主症针对症状用方

•13条：太阳病，头痛，发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。

•379条：呕而发热者，小柴胡汤主之。

三、抓病机根据病机用方

102条：伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。

100条：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不差者，小柴

胡汤主之。

乌梅丸治蛔厥，又主久利，治厥阴提纲证

白头翁汤现代用于治疗急性痢疾,急性结膜炎,颈淋巴结炎,急性乳腺炎,肋软骨

炎,带状疱疹,急性肝炎,急性膀胱炎,急性泌尿系感染,急性盆腔炎,急性前列腺

炎。

四、抓主症结合病机用方

主证病机临床应用

肿(四肢沉重疼痛)——水浸四肢用于治疗水肿

悸——水气凌心用于治疗心脏疾病

咳——水邪犯肺，肺失宣降用于治呼吸系统病

吐利——水邪浸渍胃肠用于治消化系统病

头眩——水邪上冒清阳用于治疗各类眩晕

动——水邪浸渍经脉肌肉用于治神经系统病

小便不利或利——肾阳虚气化失司或阳不摄阴

用于治疗肾病

用于治疗妇女白带清稀量多

但病机必须是阳虚水泛

五、抓副症探求病本选方

第156条：本已下之，故心下痞。与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不

利者，五苓散主之。

六、遇疑难可以选用合方

•桂枝麻黄各半汤治疗表郁轻证

•桂枝二麻黄一汤治疗表郁轻证

•柴胡桂枝汤治疗太阳少阳同病

•桂枝汤可以看成是桂枝甘草汤和芍药甘草汤的合方

七、选成方少用自己组方

晋皇甫谧《针灸甲乙经序》：伊尹以亚圣之才，撰用《神农本草》以为《汤液》……

仲景《论》广伊尹《汤液》为数十卷，用之多验。

班固《汉书•艺文志•方技略》载：经方十一家，其中有《汤液经法》32卷。

张仲景《伤寒杂病论集》：勤求古训，博采众方。

《伤寒论》六经实质研究

作为《伤寒论》的理论核心，六经辨证历来受到医家的高度重视。而对六经

概念的理解，直接关系到对六经辨证体系的具体阐释和应用。因此，现代医家亦

在继承前人成果的基础上，开展了大量的研究工作，取得了一定的成效。根据有

关文献资料，我们可以看出，关于六经概念的现代认识，大约有以下几点：

一.六经经络说

早在宋时，朱肱明确指出伤寒六经即手足阴阳十二经脉，六经病证即是由风寒邪

气侵犯经脉所致。其后，从其说者，代不乏人。时至今日，治伤寒学者，亦十分

重视经络在六经辨证体系中的地位，认为经络的联系、沟通、交流、转化和促进

等种种作用，充分体现了中医理论的整体观和辩证法思想。而经络学说的联系性，

能够辩证反映出外感热病的阴阳表里寒热虚实的相互对立、依存及转化关系。因

此，六经与经络学说密切相关，分之为十二经脉，合之则为六经。持这一观点的

代表性医家有程门雪、刘渡舟教授等。

二.六经脏腑说

所谓六经脏腑说者，即认为六经实为相关脏腑之代称。其六经所指代之脏腑，并

不一定是三阴三阳经脉所络属之脏腑，而是根据三阴三阳生理病理特点，进而推

论其相关脏腑。如明·李时珍曰：“证虽属太阳，而肺实受邪也。”表明太阳所指

代者，首先是肺脏，而并不以手太阳小肠和足太阳膀胱为其重心。盖肺主气属卫，

外合皮毛，正与太阳主表的生理特性相合。现代亦有研究者认为①，三阴三阳

的病理变化分别以心、肺、胃、胆、脾、肾、肝为基础，除此之外的病变都是演

伸的。

三.六经气化说