医疗文书书写规范.ppt

死亡病例讨论记录概念：是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。第63页,共73页，2024年2月25日，星期天我院要求记录不能流于形式，要真实客观的进行分析和讨论，各级医师发言要体现各级水平，对于死因明确的病例，要在讨论中明确死亡原因，对于死因不太明确的病例要分析讨论各种因素的可能性，对死亡时间的重视。患者的死亡时间在一份病历中只有一个时间，医生确定病人临床死亡后要如实记录，医护沟通，在各种记录中时间保持一致，讨论内容分别记入病程记录和专设的《死亡病例讨论本》中第64页,共73页，2024年2月25日，星期天手术同意书概念：是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括：术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。第65页,共73页，2024年2月25日，星期天麻醉同意书概念：是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括：患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。第66页,共73页，2024年2月25日，星期天输血治疗知情同意书概念：是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果输血风险及可能产生的不良后果患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。第67页,共73页，2024年2月25日，星期天特殊检查、特殊治疗同意书概念：是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括：特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。第68页,共73页，2024年2月25日，星期天病危（重）通知书概念：是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。第69页,共73页，2024年2月25日，星期天医嘱概念：是指医师在医疗活动中下达的医学指令医嘱分为长期医嘱和临时医嘱：长期医嘱：是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效如护理级别、饮食、药物等。临时医嘱指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。有的临时医嘱又限定执行时间，如会诊、手术、检验、X线摄片记各项特殊检查等;有的临时医嘱需立即执行，如阿托品0.5mgimst。第70页,共73页，2024年2月25日，星期天医嘱医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱第71页,共73页，2024年2月25日，星期天辅助检查报告单概念：是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第72页,共73页，2024年2月25日，星期天感谢大家观看第73页,共73页，2024年2月25日，星期天病程记录概念：是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括：患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。第31页,共73页，2024年2月25日，星期天首次病程记录概念：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，要求：应当在患者入院8小时内完成。内容包括:病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划