煤炭生产许可证年检申请表.doc

煤炭生产许可证年检申请表

（井工矿）

申请单位（盖章）

地址：邮编：

负责人签字：

联系人：联系电话：

申请日期：年月日

国家发展和改革委员会制订

一、有关持证情况

自检人员签名：

煤炭生产

许可证

编号

有效期限

年月至年月

采矿

许可证

编号

有效期限

年月至年月

安全生产

许可证

编号

有效期限

年月至年月

矿长

资格证

矿长

姓名

发证

机关

发证

时间

年月

年月日

特种作

业人员

持证

情况

岗位

瓦检员

安检员

放炮员

绞车司机

采煤机

司机

电钳工

在岗

人数

持证

人数

二、煤炭生产情况

自检人员签名：

核定生产能力

（万吨/年）

上年度实际

产量（万吨）

煤炭资

源利用

情况

采区回采率（%）

设计

上年度实际

开采行为

(有或无)

超层

超深

越界

承包

开采

转包

开采

租赁

开采

调度通讯

井上下

畅通

不畅通

矿内外

畅通

不畅通

图纸

绘制

填图

有

没有

规范

不规范

及时

不及时

井田地形地质图

井上下对照图

采掘工程平面图

通风系统图

供电系统图

排水系统图

井下避灾路线图

水文地质图

六、煤矿企业（分公司）自检意见

自检人员签字：（公章）

年月日

七、上级主管部门或集团公司初审意见

审查人员签字：（公章）

年月日

八、颁证机关审查意见

审查人员签字：（年检专用章）

年月日