2021年医疗安全不良事件培训的内容.pdf

*欧阳光明*创编2021.03.07

医疗安全不良事件培训的内容

欧阳光明（2021.03.07）

一、医疗安全不良事件定义

医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程

中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能

引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人

员人身安全的因素和事件。（五大要素：1、影响患者的诊疗结

果；2、增加患者的痛苦；3、增加患者的负担4、影响医疗工作的

正常秩序；5、可能危及医务人员人身安全）

二、医疗安全不良事件范围：

医疗安全不良事件有四种情况：（1、有错无后果；2、有错有

后果；3、无错无后果；4、无错有后果）

1、病人辩识事件：诊疗过程中的病人或身体部位的错误（不

包括手术病人或部位的错误）

2、治疗、检查或手术异物留置体内

3、手术事件：麻醉或手术过程中的不良事件。

4、呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件

5、药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、输

液反应等相关的不良事件

6、特殊药品管理事件:病人在院内自行服用或注射管制药品。

7、烧烫伤事件：治疗和手术后发生烧烫伤

*欧阳光明*创编2021.03.07

*欧阳光明*创编2021.03.07

8、压疮、坠床、跌倒。

9、管路管理：管路滑脱、自拔事件。

10院内感染事件：可疑特殊感染事件。

11、医疗（患）沟通事件：医疗信息沟通过程或沟通信息失真

导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误和沟通不良。

12、医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引发的不良事

件。

13、检查、治疗或手术后的神经损伤

14、输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等相关事件

15、公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有

害物质外泄等相关事件

16、医疗设备事件:设备故障导致的不良事件

17、治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件

18、伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤、走失等

19、病人不满：病人和家属对工作人员不满。

20、非预期的事件：非预期重返住院或延长住院时间。

21、病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事

件。

22、针扎事件：、锐器刺伤等。

23、医疗器械事件：内固定断裂、松动等。

24、其它事件：非上列之异常事件。

三、医疗安全不良事件分级4个等级

*欧阳光明*创编2021.03.07

*欧阳光明*创编2021.03.07

（一）Ⅰ级事件（警告事件）：是指患者非预期的死亡，或是

非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

（二）Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊

疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

（三）Ⅲ及事件（未造成后果的事件）：虽然发生的错误事

实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任

何处理可完全康复。

（四）Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事

实。

四、医疗安全不良事件报告原则

1、Ⅰ级和Ⅱ级事件属强制报告范畴，应按照报告事件及时如

实上报。

2、Ⅲ及和Ⅳ级属自愿性（？）报告

1、自愿性：医院各各科室、部门各个人提供信息报告是（部

门）的自愿行为。（鼓励当事人报告）

2、保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职

责部门将严格保密。

3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人处罚的依据，

也不作为对涉及人员和部们处罚的依据。

五、报告形式

（一）书面报告。护理不良事件报告按护理部规定执行

*欧阳光明*