三级医师查房常见问题及解决对策.docx

三级医师查房常见问题及原因、对策

一、常见问题

1、三级医师查房次数不足，尤其是主治医师、科主任或主任医师查房次数不足，患者住院的第1周内可以完成，以后就很少有记录了。

2、查房时限：有的医师查房时限与患者病情需要不符，危重患者要有主治医师、科主任、主任医师的即时查房记录。

3、查房质量：正(副)主任医师及主治医师查房中缺乏指导诊断、鉴别诊断、指导治疗、介绍国内外医学新动态、介绍辅助检查的目的及意义、指出问题、回答问题、检查及督促下级医师等方面的内容。住院医师查房内容比较空洞，对病情的变化记录过于简单、医嘱及护理级别的更改无记录、无更改的理由，各项检查无记录、分析及对策，特别是对辅助检查异常结果无分析，而且对上级医师的查房内容未能详细记录，只用“同意目前的临床诊断及治疗方案”、“继续观察病情变化”之类的话一笔带过。中医病历缺少中医术语的查房辨证、理法方药的具体内容、疾病的转归、预防、护理。

4、上级医师查房后没有签名、盖章。二、主要原因

1、医院领导职责不分，管理不到位，对三级医师查房工作认识缺乏高度，对这项工作抓的力度不够，规章制度不落实，未做到逐级负责制。

2、住院医师责任心不强，采集病史、体格检查不认真、不规范，经常遗漏重要的病史和体征。上级医师查房内容未及时、认真地载入病程记录。

3、上级医师责任心不强，知识面不宽，把关不严，对疾病的诊断治疗不细心，有的碍于保护下级医师的面子，有的比较保守自私，不便把自己的意见和建议提出。

4、科主任等领导“外事”活动较多，不能拿出有效时间查阅资料、分析病情，导致每次查房走走形式敷衍了事。

5、人才队伍建设青黄不接，科室未形成梯队建设，主治医师短缺，副主任医师或主任医师匮乏。

6、各级医师未能准确定位，职责不分，私心较重，互不理解，有时上级医师提出的观点而被误解拒绝，从而不能深入理解贯彻三级医师查房制度。

三、解决对策

1、提高重视、加大管理力度：院领导对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到分管院领导逐级负责、层层把关。

2、严格考核，狠抓落实：结合医院的实际情况，制订一套以业务院长牵头，医教部组织，涉及临床各科室各专业的三级医师查房考

核制度，并纳入“三基”训练和医疗质量考核的范畴。通过严格的三级医师查房考核，可以进一步规范临床各科室的三级医师查房，使各级医师进一步熟悉和掌握查房规范，有效地进行全程质量管理，促进查房质量，使医院的医疗质量稳步提高。

3、规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查房。从着装、仪表，严格要求自己。都必须戴口罩、带听诊器，关闭手机，防止一切干扰。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。

4、促进医疗文书质量，增强医师责任心：通过对医疗文书严格认真的审查，检验医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按卫生部病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。

5、强化业务学习，加速人才培训：通过业务学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊疗水平。

6、加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。要清楚自己的角色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人。