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自评分析结果
某某市医院经过多年的信息化建设，信息系统日趋完善，业务流程基本能够满足医疗、护理、药物、财务等各业务科室日常工作需求，各业务系统在日常工作中产生了丰富的医疗数据，通过院内信息平台进行了数据的收集、汇总，系统数据能够满足国家对医院数据提取、统计、上报的要求。
随着国家电子病历和互联互通评级明确要求，某某市医院开展了对评级标准和现有信息系统功能的对比。对比结果如下：
电子病历评级对比表
工作角色
业务项目
1
2
3
4
5
综合
得分
01病房医师
一、病房医嘱处理部分
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√
3
二、病房检验申请部分
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√
√
3
三、病房检验报告部分
√
√
3
四、病房检查申请部分
√
√
√
3
五、病房检查报告部分
√
√
3
六、病房病历记录部分
√
√
√
√
4
02病房护士
一、病人管理与评估部分
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√
√
3
二、医嘱执行部分
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√
√
3
三、护理记录部分
√
√
√
4
03门诊医师
一、处方书写部分
√
√
√
3
二、门诊检验申请部分
√
√
3
三、门诊检验报告部分
√
√
√
3
四、门诊检查申请部分
√
√
3
五、门诊检查报告部分
√
√
√
3
六、门诊病历记录部分
√
√
√
√
4
04检查科室
一、申请与预约部分
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√
√
3
二、检查记录部分
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√
√
√
√
5
三、检查报告部分
√
√
√
3
四、检查图像部分
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√
√
√
√
5
05检验处理
一、标本处理部分
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√
√
3
二、检验结果记录部分
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√
√
√
4
三、报告生成部分
√
√
√
√
3
06治疗信息处理
一、一般治疗记录部分
0
二、手术预约与登记部分
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√
√
√
4
三、麻醉信息部分
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√
√
√
4
四、监护数据部分
√
√
√
√
4
07医疗保障
一、血液准备部分
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√
√
3
二、配血与用血部分
√
√
√
√
4
三、门诊药品调剂部分
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√
√
3
四、病房药品配置部分
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√
√
3
08病历管理
一、病历质量控制部分
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√
√
√
4
二、电子病历文档应用
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√
√
√
4
09电子病历基础
一、病历数据存储部分
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√
√
√
3
二、电子认证与签名部分
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√
√
√
4
三、基础设施与安全管控部分
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√
√
3
四、系统灾难恢复体系部分
√
√
√
3
10信息利用
一、临床数据整合部分
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√
√
3
二、医疗质量控制部分
√
√
2
三、知识获取及管理部分
√
√
2
评价汇总
项目
等级
1
2
3
4
5
基本项
5
10
14
16
20
选择项最大数
32
27
25
23
19
选择项最小数
20
15
12
10
6
最低分数要求
28
55
85
110
140
基本项差距
0
0
0
8
18
选择项差距
1
1
3
17
18
自评总分
127
注：基本项（满足）基本项（不满足）
选择项（满足）选择项（不满足）
总体评测：
五级基本项20项，存在18项不满足，选择项19项，要求最低满足6项，实际满足1项。五级最低分值要求140，当前业务实现总得分127分。考虑实际考察按单个项目综合得分=功能评分×有效应用评分×数据质量评分，以及专家实地考察时标准会有所不同，并且，总得分仅比通过得分低了13分，所以，建议基本项完全实现即选择项补充性建设。当前主要问题体现在以下几个方面：
1、各业务系统间的融合度较低，对于患者重要的病历信息无法实现信息引用功能。
2、没有形成信息数据的集中管理和集中展现，同时无法实现跨部门展示。
3、对于安全用药缺乏完整的信息化介入机制，无药师介入审方和处方点评。
4、现有系统中临床辅助决策部分内容较简单，无法实现知识库辅助决策及为医疗管理和临床科研工作提供数据挖掘功能。
5、虽完成历史病历的电子化翻拍处理，但未与现有病历进行整合。
对标分析
电子病历5级要求统一数据管理，中级医疗决策支持。在局部上要求：各部门能够利用全院统一的集成信息和知识库，提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库，为本部门提供集成展示、决策支持的功能。在整体上要求：全院各系统数据能够按统一的医疗数据管理机制进行信息集成，并提供跨部门集成展示工具；具有完备的数据采集智能化工具，支持病历、报告等的结构化、智能化书写；基于集成的病人信息，利用知识库实现决策支持服务，并能够为医疗管理和临床科研工作提供数据挖掘功能。
工作角色：病房医师
业务项目：病房医嘱处理
设立“病房医嘱处理”作为考察项目的主要目的是考察医疗机构中住院患者医嘱信息的记录和处理情况。病房医嘱指医生为住院患者下达的诊疗处置项目，包括治疗医嘱、药品医嘱、检查、检验、操作等。与医嘱相关的医疗记录项目包括《电子病历系统功能规范（试行）》第二十七条中要求的医嘱信息应
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