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申请编号：受理编号：

申请时间：受理时间：

宁夏回族自治区建筑施工企业

安全生产许可证延期申请表

企业名称：中宁县恒达建设有限公司

填报日期：二0一一年三月十四日

宁夏回族自治区设厅制

企业法定代表人声明

本人王立平（法定代表人身份证号码）

郑重声明：本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证延期申请表》及申请材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请延期建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

企业法人代表：

（签名）（企业公章）

二0一一年三月十四日

企业基本情况

企业名称

中宁县恒达建设有限公司

注册地址（邮编）

中宁县城平安东街（755100）

营业执照注册号

640521200002356

组织机构代码8

经济类型

有限责任公司

成立时间

2001.12.28

联系电话

0955-5024629

传真电话

0955-5033636

电子邮箱

375051769@

职工年平均人数

182

安全生产许可证

证书编号

（宁）J