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针对不同人群的健康管理方案

针对不同人群的健康管理方案

为促进公共卫生服务均等化，更好的实施老年人健康管理服务项

目，为老年人提供疾病预防，自我保健及伤害预防的指导，减少健

康危险因素，有效预防和控制慢性病。根据《国家基本公共卫生服务

规范》(第三版)中的老年人健康管理服务规范的要求，结合我场实际

情况，制定本实施方案。

一、组织管理

1、成立老年人健康管理领导小组为保证健康检查工作顺利进行，

成立健康检查工作领导小组。

2、合理安排体检，各科室各负其责中心制定便捷的健康检查流

程，营造人性化的健康检查环境，严格按照健康检查方法、标准和要

求，高效率、高质量地开展健康检查工作。合理科学的安排体检时间，

场直地区将原来的集中式体检改为分散式体检，分场仍以巡回、预约

集中体检式为主，各科室、各社区卫生服务站应积极配合体检工作，

按要求抽调相关工作人员完成体检任务。

二、服务对象

辖区内65岁及以上常住老年人。

三、服务目标

1、通过实施老年人健康管理服务项目，对全场老年人进行健康

危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、

自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和

伤害，逐步使老年人享有均等化基本公共卫生服务。

2、掌握辖区内老年人基本情况，并登记管理。2020年老年人健

康管理率达75%以上。

3、每年为老年人免费进行一次体格检查，2020年老年人体检

率达75%以上。发现慢病患者纳入慢性病管理。

四、服务内容

对全场老年人登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，

提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。

1、每年进行1次老年人健康管理，根据体检掌握新情况并认真、

仔细登记，规范填写健康体检表，并针对发现问题的老年人进行健康

咨询指导和干预等。

2、生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮

食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。

3、体格检查：包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、

肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的

一般检查。

4、辅助检查：血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、心电

图、B超检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。

5、告知居民健康体检结果并进行相应干预。

(1)对在健康检查中发现的高血压、糖尿病等高危人群、慢性病

患者，要纳入相应病种的规范化管理。

(2)对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的老年人建议定期复

查。

(3)对可疑的慢性疾病、传染病等疾病患者，转上级医院或专科

医院确诊，并及时随访掌握诊断结果;对已出现转诊症状的，须及时

转上级医院。

6、对所有老年人进行慢性病危险因素、疫苗接种知识、骨质疏

松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康教育。

五、服务方式及要求

1、社区卫生服务中心要加强与各社区卫生服务站的`联系,掌握

辖区内老年人口信息变化，建立辖区内老年人管理花名册并及时更新。

2、加强宣传,制作宣传资料，告知服务内容,使更多的老年居民

愿意接受服务。

3、预约老年人到社区卫生服务中心(站)接受健康管理，对行动

不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。

4、每次健康检查后及时将《老年人健康体检年检表》归入个人

健康档案并录入省公共卫生网,未建立个人健康档案的，为其建立，

并将资料归入个人健康档案。

5、做好老年人健康管理服务方案、计划、总结及相关资料。

6、做好管理人员培训记录、课件等资料，认真落实上级培训和

自身培训工作。

六、参加体检工作人员的工作要求

1、居民健康体检工作量大、任务重，全体医务人员应加强学习，

提高对居民健康体检的认识，强化体检责任，把好体检质量，保证体

检的严肃认真，切忌走过场。

2、各科室要做好相应人员落实，精心组织、科学安排，按时参

加体检，保质保量做好体检工作，让农民切实得到实惠。

3、体检服务人员应做到礼貌待人，态度和蔼，对体检老年人要

细心、耐心、精心、虚心。

4、积极营造良好的体检环境，设计好合理的体检流程，方便老

年人体检。

七、监督指导与考核评价根据每月一次督导，对本项目进行考

核。

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