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取保候审外出的申请书样本

申请人：________，性别：____，汉族，________年________月________日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.

被申请人：________，性别：____，汉族，________年________月________日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.

因涉嫌_________罪名已经__________市公安局__________分局批准取保候审，现在家等候处理。

申请事项：恳请贵局对犯罪嫌疑人_______________同意其在取保候审期间到________市________区________路________号________室陪护其卧病在床的老父亲。

事实与理由：

犯罪嫌疑人_______________自本月中旬得知自己因涉嫌非法吸收公众存款罪，自愿、主动、在第一时间向居住地所属公安机关投案自首，鉴于_______________具有主动投案、积极配合公安机关调查的情节和强烈意愿，再结合本案涉嫌罪名和具体案情，符合《中华人民共和国刑事诉讼法》第51条关于可以适用取保候审强制措施的规定。于________年________月________日经__________市公安局__________分局批准取保候审在家。

近日，接邻居通知，其父亲不慎跌倒，卧病在床，生活无法自理，家里又无人照顾，因此急切需要到父亲居住地陪护，陪护期间，仅停留在陪护地，不会外出。并按时报告。

恳请贵局依法予以审查批准!此致

__________市公安局

申请人：_________________

________年________月________日

医疗机构：_______________tt市第三人民医院(原铁路医院)

鉴定申请人对申请鉴定事项陈述如下：_______________

一、事实经过

_____________年_____月_____日患者王某某因有两颗下牙缺失到tt市第三人民医院牙科门诊求诊并要求镶复，咨询委员会医生何医生因认识王某某，就直接施治，并建议王某某镶装烤瓷牙。基于对医生的信任，王某某同意对缺失的牙齿镶装烤瓷牙。但医生何医生对王某某做镶装前磨削术时竟然对王某某施行全口牙齿进行磨削。由于当时王某某已经被注射了麻醉药，所以王某某对全口牙齿被磨削并不知情。因何医生不具有全口镶装的技术，在对王某某注射了麻醉药后的全口牙齿进行削磨时，致使王某某十余颗牙齿神经被磨露。由于何医生对王某某隐瞒了镶装一两颗牙齿不需要全口磨削的医疗技术要求，并对王某某隐瞒了齿神经已经裸露的病情，致使王某某在实际镶装烤瓷牙后，无法咬合。再加上何医生在镶装义齿时操作技术不当，导致边缘密合不良、填充物不全、根管欠充，致使王某某镶装烤瓷牙后形成全冠重症牙龈炎。因牙龈红肿、神经裸露，无法咬合，疼痛难忍，导致严重营养不良。其身体上和精神上遭受了极大痛苦。

王某某在发现自己的牙齿经施治后遭到了严重破坏，便与第三医院交涉。_____________年_____月_____日何医生为王某某补记了门诊手册。当时第三医院不仅承认了自己的施治错误，而且也同意由何医生承担转诊治疗的责任。经第三医院安排，王某某由何医生陪同到吉大口腔医院诊治，经吉大口腔医院专家诊断，需要对全口牙齿系统治疗后才能考虑镶复。

何医生在得知自己对王某某的施治造成了严重伤害后果并且吉大口腔医院的治疗费用高达数万元时，便要求王某某回tt市口腔医院治疗，并承诺一定能够治好。出于对医生的信任，王某某同意由何医生负责联系tt口腔医院治疗的意见。然而tt市口腔医院的医疗技术和设备无法修复王某某的医疗伤害后果，并因治疗技术不佳导致王某某的牙齿损伤和牙龈神经损伤症状不断加重，以至无法正常生活。

王某某是在痛苦日益严重而无法正常生活的情况下，被迫到外地医院检查治疗，经专家诊断的结果证明：_______________牙齿损害后果严重，必须进行系统的修复治疗，否则将严重影响进食能力。王某某在无法忍受痛苦的情况下，被迫采取委托司法鉴定和径直诉讼的手段以保护自己的合法权益。经司法鉴定机构鉴定证明：_______________王某某的牙齿损害后果是错误医疗伤害行为造成的。

二、陈述意见和要求

(一)、被申请人的医务人员资质问题。何医生行医行为是否符合《中华人民共和国执业医师法》的有关规定，是否属于超范围行医。

因何医生对患者的牙齿破坏后果严重，所以应