附件2 三家事故事件单位发言材料.pdf

20245

年月份安全环保风险管控暨汛期自然灾害

防范部署专题会议材料之三

3家事故事件单位“说清楚”及

经验反馈发言材料汇编

2024年4月24日

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3.120245

年月份安全环保风险管控暨汛期

自然灾害防范部署专题会议材料

东北公司“3.12”事故“说清楚”汇报

尊敬的各位领导：

2024年3月12日，东北公司所属亿合公风电场发生一起人

身触电事故，事故造成1人死亡。依据死者事发前异常行为及内

部调查情况，结合公安机关调查和死者家属证词，不排除本次事

故为死者轻生所致（最终结果以地方政府事故调查报告为准）。

但本次事故仍然暴露出东北公司存在安全生产管理工作开展不

扎实、管理标准不高、穿透力不强等诸多管理问题，对集团公司

安全生产造成了负面影响。作为东北公司安全生产第一责任人，

我深感痛心、深感自责、深感愧疚，并在此作出深刻检查检讨，

愿意接受集团公司任何处理。

下面，我就“3.12”事故有关情况进行汇报。

一、事故场站基本情况

亿合公风电场位于内蒙古自治区赤峰市翁牛特旗西部亿合

公镇境内，一、二期总装机容量为99MW，布置1.5MW风机66台，

分别于2009年7月和2010年12月并网发电。该风电场由东北

新能源赤峰风电有限公司负责运营，设置正、副场站长和风机班

长各1名，日常维检工作由东北新能源赤峰风电有限公司赤峰维

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检中心负责；运行工作委托抚顺辽电运营管理有限公司负责，常

驻人员4人；风机维护检修工作委托北京金风慧能负责，常驻人

员8人。

二、事故经过

2024年3月12日9时20分，亿合公风电场运行值班员查

某监盘时发现35kV4号集电线752开关跳闸，立即汇报场站长郭

某。郭某到主控室安排查某去母线室查看4号线中保信息，安排

另一名运行值班员朱某电话联系运行值班长曹某（死者，男，1971

年生人，辽电运营公司正式员工，2023年1月起在亿合公风电

场从事电气运行工作，取得了高、低压电工证），电话未接通。

随后，发现曹某和巡检车辆不在场站，朱某继续联系曹某。同时，

郭某开始沿4号集电线巡查。10时11分，郭某到达49号风机

箱变处，发现曹某躺在箱变高压室内，立即拨打120急救电话，

并对其进行现场心肺复苏施救。11时22分，风机班班长邓某拨

打110报警电话。11时40分，120到达现场确认曹某已无生命

体征。

接到事故报告后，东北公司立即启动人身事故应急预案，并

及时向集团公司和政府监管部门报告。3月14日，成立了以主

要负责人为组长的事故内部调查组，进驻场站配合地方政府事故

调查，同步开展内部调查。3月23日，初步完成了内部调查工

作。

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3月13日，赤峰市翁牛特旗地方政府成立了事故调查组并

于13日至17日进场对“3.12”事故进行调查，目前地方政府事

故调查已结束，调查报告尚未发布。

三、事故原因及暴露的问题

（一）事故原因

根据现场调查分析，当事人未经授权驾驶巡检车辆，并私

自取用箱变柜门应急备用钥匙，在未穿戴安全帽、绝缘鞋等个人

防护用品的情况下，独自一人进入生产现场，擅自打开箱变高压

侧柜门，解锁屏蔽门电磁锁，进入高压带电间隔，造成触电身亡。

鉴于死者在本次事件中未得到工作指令，在自身具备相应专

业知识且明知危险后果的情况下，却擅自打开高压柜门，进入带

电间隔；依据死者事发前异常行为及内部调查情况，结合公安机

关调查和死者家属证词，不排除本次事故为死者轻生所致（最终

结果以地方政府事故调查报告为准）。

（二）暴露的问题

1.电气设备钥匙管理不规范。事发场站仅设置了两套电气设

备钥匙，其中紧急备用钥匙由场站长个人管理，未建立使用审批

程序和使用台账。

2.电气“五防”管理存在漏洞。未将电磁锁机械解锁钥匙纳

入“五防”管理，与紧急备用钥匙串放在同一钥匙盘上，随意放

置在巡检车