4.3.5.2诊疗技术资格许可授权考评领导小组及管理办法.docVIP

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诊疗技术资格许可授权考评领导小组

为规范诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》等法律法规，结合医院实际，特成立领导小组。

一、组织领导

成立医院诊疗技术资格许可授权考评领导小组，诊疗技术资格许可授权考评领导小组为医疗质量管理委员会下设组织，负责全院诊疗技术项目的资质准入审批、考评、复评工作。其成员如下：

组长：张丰刚

成员：王秀花周森徐银领牛春平

二、诊疗技术资格许可授权领导小组职责

1、依据法律法规和规章制度，从确保医疗质量与医患安全出发，认真分析所评诊疗项目，全面权衡全院设施条件，能否开展。

2、负责制定诊疗技术项目资格考评标准及复评标准。对考评结果有异议的，应由领导小组进行复评，对复评仍有异议者，提交医疗质量管理委员会集体讨论。

3、对需要评估的医务人员进行全面评估，评估合格后准予诊疗技术项目的授权许可，并报医务科备案。

4、对于开展已终止或中止的诊疗技术项目的技术人员，予以取消授权许可，并备案。待重新认定开展后，重新履行授权许可程序，获得授权许可后方可继续开展。

5、定期监督所授权人员开展诊疗技术项目的情况，对于不具备技术能力的人员，予以及时停止授权许可，并撤离岗位，报医务科备案并由领导小组审定。

6、实施每年一次再授权管理，对所授权人员实施分级管理。合格人员予以晋级，不合格人员予以降级或停止授权，审定后报医务科备案。

7、对违反授权许可的考评人员，导致诊疗技术项目无法正常实施或损害医院及患者利益的，予以取消考评人员资质及授权人员资质，同时按照医院相关规定予以处理，涉及相关法律责任的，由当事人自行承担。

三、管理办法

医疗技术分为普通有创诊疗技术和高风险诊疗技术。

（一）普通有创诊疗操作技术资质审批

普通有创诊疗操作技术指临床常用低风险，操作简单，安全的有创操作：如导尿、胃肠减压、骨髓穿刺，浅表组织活检，B超引导下诊疗性腹穿、胸穿，外周血管穿刺，清创等，取得执业医师资格的医师，在上级医师指导下成功完成一定例数的操作后，由科室初审，诊疗技术资格许可授权领导小组审批后，予以资质准入。已获得执业医师资格研究生可在上级医师指导下进行普通有创诊疗操作。

（二）高风险诊疗技术资质审批。

1、各科根据本专业有创诊疗操作技术的复杂性、难度和风险，列出高风险诊疗技术目录，由领导小组审定并报医务科备案，科室根据学科发展和技术变化，对目录进行定期更新。

2、各专业根据高风险诊疗操作过程的复杂性和技术的难度要求按项目进行资质准入。

3、设置准入标准：主治医师在上级医师指导下达到高风险诊疗技术水平后，由科主任同意，领导小组审定合格后报医务科备案方可获得相应高风险诊疗操作技术资格，进行独立操作。

4、危重患者进行高风险诊疗操作管理

危重患者进行高风险诊疗操作时，经科主任同意后，由副主任医师职称以上人员操作。

通常需由医师在危重患者诊疗活动中完成的，具有高危险性，高难度操作常用项目如下（但不限于：有正当理由的紧急情况下）：中央静脉置管术，三腔管气囊填塞术，经皮气管切开置管术,机械通气，持续动静脉血滤和透析，心包穿刺术等。

四、诊疗技术人员资质管理

诊疗技术资质许可授权实行动态管理，每年复评一次，进行操作技术能力再评价与再授权，再授权主要依照实际能力提升而变，不唯职称晋升而变动。当出现下列情况，取消其相应资格。

（一）再授权考核不合格者。

（二）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。

（三）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

（四）在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。