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附表1：

水痘病例个案调查表

江苏省（市、区）乡（镇、街道）_______村（居委会）

传染病报告编码：______________

病例基本情况

1.1您的姓名：与孩子的关系:?父母□其他：家长联系方式：

1.2您孩子的姓名：

孩子的性别：?男□女您孩子的民族：?汉□其他,请具体描述

孩子的生日：年月日，

现住地址：江苏省南通市如皋市如城街道

1.3病例分类：□疑似病例?临床诊断病例□实验室诊断病例

1.4病例就诊医院：□省级□市级?县级□乡级□村级□未就诊

1.5病例职业：□幼托儿童□散居儿童?小学生□中学生□教师□医生□其他

1.6病例报告单位：病例报告日期：年月日

发病情况

2.1发病日期：年月日

2.2初诊医疗机构：初诊日期：2018年月10日

2.3诊断医疗机构：诊断日期：2018年月10日

2.4病例转归：□痊愈?好转□未好转□恶化□死亡，如果死亡，死亡日期：年月日

既往疫苗接种情况

3.1水痘疫苗免疫史：□无□有□不详

3.2免疫史来源：□接种证□接种卡□信息系统□家长回忆

3.3如接种过

a.水痘疫苗接种剂次:□1剂□≥2剂□不详

b.首剂次接种时间：_________年______月_______日，

c.最后一剂接种时间：_________年______月_______日

流行病学史

4.1报告日期：2018年月10日

4.2调查日期：2018年月11日

4.3既往发病史：麻疹：年月日□无

风疹：年月日□无

其他非麻疹、风疹疾病：，年月日

4.4是否在集体单位（如学校、幼儿园、工厂等）：?是□否□不详

如是，所在集体单位具体名称：

4.5发病前21天内是否去过医院:□是?否□不详

若是，医院名称，间隔_________天

4.6接触者有无相同症状：□有□无

4.7发病前3周与水痘确诊或疑似病例有无接触?有□无

如有接触，接触方式□同住□陪护□同校?同班级□其他

4.8家庭内有无同样的病人□有?无□不详

4.9如家庭内有同样的病人，填写下表

患者姓名

性别

年龄

与患者关系

发病情况

4.10病人隔离：?是□否；如果是，隔离地点□医院?在家□其他：

4.11隔离开始时间2018年05月11日；隔离结束时间：年月日；

4.12与患者密切接触者的人数：人，根据密切接触者的情况，填写下表

姓名

性别

年龄

是否患过水痘

是否接种过

水痘疫苗

与患者关系

接触方式

接触时间

医学观察结果

母子

日常

日常

父子

日常

日常

祖孙

日常

日常

兄妹

日常

日常

第五部分临床资料

5.1是否发热：□是，℃?否

5.2出疹日期__2018_年___05___月____9__日

5.3临床表现

1.出疹程度：□轻度（＜50个散在皮疹）?中度（50-500个皮疹）□重度（可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤）

2.疱疹?有□无□不清楚

3头痛□有