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某市医疗保障局2024年深入开展医保领域群众身边腐败和作风问题专项整治工作方案
为认真贯彻落实中央纪委、省纪委三次全会和市纪委六届四次全会有关部署，根据市纪委《关于印发2024年深入开展群众身边腐败和作风问题专项整治实施方案的通知》（X〔2024〕X号）文件精神，结合工作实际，现就深入开展医保领域群众身边腐败和作风问题专项整治制定如下工作方案。
一、组织机构
成立专项整治工作领导小组，组长由医保局主要负责同志担任，副组长由其他班子成员担任，成员由局属各单位、各科室负责人组成；领导小组下设办公室，办公室主任由X同志兼任，副主任由X同志兼任，成员由法规科、办公室、经办中心相关人员组成，具体负责专项整治工作的组织协调和日常事务处理。
二、目标任务
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平总书记关于党的自我革命重要思想，持续深化拓展“三个年”活动，坚持“小切口、大深入”分级分类整治群众看病就医方面的急难愁盼问题，强化对医保系统内政策落实情况的监督检查，深挖不正之风背后责任、腐败和作风问题，着力解决一批突出问题、查处一批典型案件、完善一批制度机制，进一步改进行业作风，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。
三、整治内容
（一）重点整治医保基金使用管理不规范的问题
重点检查纠治：职工医保基金应收未收、参保单位是否存在基金欠费问题；职工医保征缴应缴未缴，参保单位是否存在少报缴费基数和参保人数问题；医保预付基金应还未还，经办机构对定点医药机构预付基金是否返还或扣回问题；合规医保基金应支未支，经办机构对定点医药机构合规费用是否及时足额拨付问题。经办中心对以上问题进行自查，对于存在问题建立问题台账，分析问题原因，逐项整改。
牵头单位：市医保局
配合单位：市财政局
（二）重点整治医保基金监管欺诈骗保的问题
重点检查：伪造医学文书、串换药品、分解项目、分解住院、挂床住院、药品进销存账实不符、冒名就医购药及利用享受医保待遇转卖药品及内外勾结欺诈骗保问题；由经办中心、基金中心、药采中心按照工作职责做好定点医药机构的监督检查工作，对于检查出的欺诈骗保行为按照协议和条例进行处理；对于涉及刑事犯罪的移交市人民检察院和市公安局。
牵头单位：市医保局
配合单位：市人民检察院、市公安局
（三）重点纠治医疗机构及医务人员过度检查、过度用药等问题
经办中心、基金中心、药采中心对于日常检查中发现的医疗机构及医务人员过度检查、过度用药、过度使用高值耗材并借机收取“提成”，以及内外勾结欺诈骗保等问题，及时上报市局，依据协议和条例处理的同时将问题线索移交给市卫健局。
牵头单位：市医保局
配合单位：市卫健局
四、方法步骤
专项整治从2024年4月份开始，至12月底结束，此后转入常态化。主要方法和步骤为：
（一）深入自查自纠（4月1日－6月30日）
各单位要以自我革命、刀刃向内的坚定态度，针对专项整治任务，逐项排查。对查摆出的问题，要建立问题清单，实行销号管理，明确责任、强化措施，推动问题解决。关键环节、重要岗位工作人员要认真检视问题，坚持自查从宽、被查从严，对隐瞒不报、避重就轻的，一经查实，从严从重处理，各单位、各定点医药机构将自查自纠工作书面报告于6月20日前报送至局法规科；6月底前全部完成。
（二）扎实开展专项整治（7月1日－10月底）
1.组织开展医疗保障基金监管宣传月活动。按照全省集中宣传月活动安排，制定宣传实施方案并组织实施，通过线上线下相结合的方式，提高广大民众对医疗保障法规的认知度和理解度。
2.开展医保基金违法违规专项整治。市局联合市法院、市检察院、市公安局、市卫健局、市财政局等部门印发医疗保障基金违法违规专项整治活动方案，围绕专项整治重点和群众投诉举报、自查自纠发现问题等进行专项检查。对查处违规违法问题，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》相关条款进行处理，并视具体情况移交公安、卫健等相关部门，涉及公职人员的问题线索及时移交纪检监察部门。
3.组织好全市医保基金监管业务培训。加强对两定机构相关人员的法规培训和考核。一是按照市局统一安排，制定全年培训计划，对定点医药机构医疗保障相关人员开展法律法规培训和考核，实施两定机构相关人员医保支付资格管理，进一步规范定点医药机构医药服务行为，确保医疗保障基金安全运行；二是扎实开展全系统内基金监管人员的业务培训，每季度开展一次行政执法业务培训，全年开展两次行政执法案卷评查，提升依法行政能力，确保行政执法案卷审核率达到100％。
4.做好问题线索分析、处理、移交工作。各单位要及时梳理研判信访举报、监督检查、12345快速响应平台等渠道发现的问题线索，建立专项台账，确保群众反映问题及时受理处置。基金中心、经办中心、药采中心每季度至少向市局上报2条问题线
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