预防跌倒坠床的风险评估及干预.ppt

计时起立行走测试结果判断：1、受试者完成时间小于20秒，在跌倒评估量表的步态评估中判断为0分2、受试者完成时间20-29秒，判断为软弱不稳定10分3、完成时间大于30秒，判断为失调及不平衡20分。以上4种平衡评估，护士可根据患者情况，选择1-2种评估方法进行评估。第28页,共48页，星期六，2024年，5月当患者由于病情限制须卧床、补液等情况无法进行平衡评估时，可借鉴以下方法来判断患者的步态。

询问法：您步行或蹲厕所等活动过程中觉得行走稳不稳啊？1）当患者主诉没问题、很稳时，在跌倒评估量表的步态评估中判断为0分2）当患者主诉平时行走不稳，深一脚，浅一脚或老感觉乏力，日常生活须费力才能完成时，给予判断为软弱不稳定10分3）当患者主诉行走很不稳，日常生活需要人照顾才能完成，判断为失调及不平衡20分。第29页,共48页，星期六，2024年，5月肌力检测法1）检查患者四肢肌力5级或0级，在跌倒评估量表的步态评估中判断为0分2）检查双下肢肌力4-5—级，给予判断为软弱不稳定10分3）检查双下肢肌力1-3级，或单侧肌力1-3级，判断为失调及不平衡20分。第30页,共48页，星期六，2024年，5月其他评估——躯体活动障碍评估躯体活动障碍评估：Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级Ⅰ级：需要使用辅助器械。Ⅱ级：需要他人的协助、监护或指导。Ⅲ级：既需要他人的协助，也需要辅助器械。Ⅳ级：完全不能活动，全部依赖他人。第31页,共48页，星期六，2024年，5月三、措施的干预及选择低风险的防患措施（＜25分）主要应避免外在的危险因素所带来的意外伤害向患者介绍环境厕所的使用拖地时设警示牌厕所及浴室安装扶手保持地板干洁，为防滑地板穿防滑鞋及合适的衣裤轮椅及车床有刹车并正确使用如厕的安排及教育第32页,共48页，星期六，2024年，5月三、措施的干预及选择中风险（25-45分）除以上标准防跌倒措施外还需做到以下几点：床头悬挂防跌倒警示牌病人活动时有人陪伴按病人要求提供辅助工具观察病人用药后的不良反应加强对病陪人的教育根据病人的病情落实措施：起床“三个半分钟”的过渡等第33页,共48页，星期六，2024年，5月“三个半分钟”过渡适应对象：几乎所有的患者，尤其头晕、高血压、贫血、心脑血管疾病、排尿性晕厥、体位性低血压1）起床以后躺在床上半分钟（从1默数到30）2）坐起来靠在床头半分钟（同样从1默数到303）把腿下垂，再等半分钟4）站起后，不要立即行走，站立半分钟后，自觉无不适再走。“三个半分钟”非常重要，可以减少很多不必要的猝死、心绞痛、脑出血、跌倒等第34页,共48页，星期六，2024年，5月如何判断防滑鞋检查防滑鞋方法：1看、2摸、3摩擦看：是否合患者的脚，鞋底的纹路是否防滑摸：感觉鞋的柔韧性及弹性摩擦：用鞋底摩擦地板防滑鞋的材质是天然橡胶第35页,共48页，星期六，2024年，5月第36页,共48页，星期六，2024年，5月第37页,共48页，星期六，2024年，5月安全如厕的安排及教育将患者安全如厕纳入患者的入院宣教内容如厕方式选择流程“安全如厕--降低如厕跌倒风险”安全教育第38页,共48页，星期六，2024年，5月三、措施的干预及选择高风险（＞45分）告知医生及上级护士或护长，落实三级查房措施临时护嘱开立“跌倒/坠床高风险）床头标识高危跌倒警示牌24小时专人陪护抗跌倒训练指导照顾者扶抱技巧第39页,共48页，星期六，2024年，5月扶抱技巧原则扶抱时，患者靠近自己的身体转移时，照顾者身体要保持稳定，避免有滑动的危险姿势正确，保持腰背挺直，尽量以下肢发力，以减轻腰背负荷避免扭腰或突然转身若要转身，应整个人从脚部一起转动移动目标高度尽量相同切忌用力拉着患者的手脚，以防脱臼第40页,共48页，星期六，2024年，5月扶抱技巧类型及方法（一）辅助站起辅助者站在患者偏瘫侧，髋、膝关节屈曲90度，双膝并拢，双足跟着地。双足后撤，嘱患者保持颈和躯干伸展，并在髋关节处向前屈曲前倾躯干双肩关节移至双脚前，使重心充分前移。患者双足向下向后推，然后伸展髋、膝关节，下肢和躯干缓慢站起协助者一手扶住偏瘫侧上肢，使患者双肩在同一水平，引导患者双肩向前运动另一手虎口分开，护住偏瘫侧髋部（或提裤腰带）搀扶者用膝关节顶住患者偏瘫侧膝关节上，避免偏瘫侧下肢滑动保证患肢尽可能多地负重，保证双肩足够前移。第41页,共48页，星期六，2024年，5月扶抱技巧类型及方法（二）辅助行走辅助者站在患者偏瘫侧患者保持颈