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医疗机构校验申请书医疗机构名称设立单位名称申请号填写表格编号申请日期填写表格日期医疗机构简况医疗机构名称填写医疗机构名称开业日期填写开业日期登记号医疗机构代码所有制形式填写所属的组织类型隶属关系填写隶属关系关系填写关系省辖市区地辖市属授权市区地辖市属县旗属街道办事处属括号内填写机构名称服务对象填写服务对象或具体描述科室填写科室名称或具体描述
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