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安徽中医药大学张笑平论小青龙汤的运用要点

小青龙汤系《伤寒论》、《金匮要略》两书为治疗寒饮咳喘共出

之方，近又扩用于治疗窦性心动过缓，然在付诸实践时，尚需把握各

自的运用要点。

一、治寒饮咳喘

治疗寒饮咳喘的关键在于巧妙地并用姜辛味。查《金匮要略》一

书，已为因痰饮所致不同咳嗽之证出有小青龙汤、苓甘五味姜辛汤、

桂苓五味甘草去桂加姜辛半夏汤、苓甘五味加姜辛半杏汤、苓甘五味

加姜辛半杏大黄汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、小青龙加石膏汤等方，

而此八方均并用姜辛味三药，所以陈修园《医学三字经·咳嗽》早就明

确地指出：“《金匮》治痰饮咳嗽，不外小青龙汤加减，方中诸味皆

可去取，唯细辛、干姜、五味不肯轻去，即面热如醉，加大黄以清胃

热，及加石膏、杏仁之类，总不去此三味，学者不可不深思其故也。”

窃思此三药的配伍，乃以细辛伍干姜，一走一守，一表一里，借其共

具辛温之性以温化表里各个部位的寒饮痰浊之邪，再配以功专敛涩的

五味子，旋而使之开阖有度，攻补相宜，颇为巧妙，并因此而成为泛

治各种痰饮咳嗽之证的特效药组。

前述八方除假不同的加味而赋予所组方剂不同的新作用之外，并

藉改变姜之品种及姜辛用量以调整彼此间的配伍关系而使之相适应，

如射干麻黄汤即以生姜易干姜而增其发散表寒之力，而其余七方则在

固定五味子用量的基础上，通过同时增减姜辛的用量以增减其散、收

之功，这就为我们临证活用小青龙汤提供了一个值得效法的范例。

作为治疗痰饮咳嗽的基本方，固然也可根据体质从化、兼夹邪气

等情况加减姜辛味之外的其他药物，但因一经加减即可能成为其他经

方，如针对寒饮郁久化热而加入一味石膏便成为小青龙加石膏汤，所

以其时主要还当侧重于变更姜辛味三药的剂量比例，其方法则在于：

寒象明显者，即可相对地重用姜辛而配以小量五味子，其中表寒

明显者可用细辛3～4克，里寒明显者又可用干姜9～12克，唯五味子

可限在5克左右；反之，已显化热乃至灼津之端倪者，五味子则可增

至9～12克，姜辛又当限为1.5～2克。当然，临床征象又决非如此简

单，运用小青龙汤也同样需要通常达变，以药之变以应证之变，只不

过其证的变化不越痰饮之范围，姜辛味则必当并用之。

二、治窦性心动过缓

治疗窦性心动过缓的要领又在于恰当地并用麻桂芍味。窦性心动

过缓系为窦房结自律降低的表现，既可以是诸多年轻运动员的生理性

反映，又可以是有关疾病的病理性征象，其中或因某些心外疾病通过

神经体液途径刺激迷走神经或直接作用于窦房结所致，或因各种心肌

性疾病直接损害窦房结所造成。前者只是相应原发疾病的伴随体征，

后者则是病态窦房结综合征的常见类型；前者通过辨治原发疾病即可

使之得到不同程度的改善乃至完全消除，后者则必须专加辨治才可能

获取预期的效果。从后者所见种种临床表现来看，虽可分成若干不同

的证型，然其基本病机又不出寒饮或瘀血阻遏心阳，耗损心气，由此

揭示小青龙汤实不失为治疗本病的正对之方，一则可藉方中的姜辛味

化其痰饮，二则可藉方中的桂芍调其营卫而畅其血运，三则更可假方

中的麻黄所含主要化学成分麻黄碱增强其心肌收缩力与心输出量并提

高心率，只要恰当运用，无不收到桴鼓之效。这里所谓恰当运用，主

要是指应结合心肌性性心动过缓的临床特点扬其上述有利的一面而避

其下述不利的另一面：

其一，本方遣用了较大剂量的麻黄，而实验研究表明大剂量麻黄

碱及麻黄全草反能抑制心脏，甚或引致心动过缓；

其二，本方内含相须为用的麻桂而大增其发汗之力；其三，本方

非但攻邪有余，扶正不足，而攻邪也主要侧重于化饮，略于活血。基

于上述利弊的分析，故其所遣麻黄当予蜜炙，并需连节授之以小量，

一般以3～6克为宜，同时配以大剂量白芍、五味子，前者可用10～

20克，后者可用9～12克，必要时则可分别加伍龙骨、牡蛎或党参、

黄芪或瓜蒌、枳实或丹参、红花等，唯其本方中的麻、桂、芍、味乃

至姜、辛六药切不可轻易舍弃之。