如何防范人因失误.pptx

怎样防备人因失误目录人因失误所导致事故数据1减少或防止人因导致的安全事件的措施2防止人因失误的要素3减少人因失误工具箱41.人因失误所导致事故数据共死亡3009人共死亡1200人百万家庭因生产安全事故遭受不幸，每天2800个家庭遭到安全事故的承重打击。触目惊心的数字呼唤着我们要防止和遏制人因失误导致的安全事件。2.减少或防止这些人因导致的安全事件的措施按照人的行为哲学来对的地看待和处置用屏障模式分析和阻断人因失误引起的不安全事件对失误和也许失误工况的防止、监测、纠正个人怎么监测纠正按照人的行为哲学来对的地看待和处置很大程度上受环境、制度和管理水平的影响人总是会出错误的只有大小而言理解并追踪历史事件，同步吸取历史上重大事故教训，就能防止反复性的安全事件发生。认识2个人行为2认识1个人行为1教训失误工况是可以预见、控制和防止的个人行为深入提高需要鼓励、传授、强化对的行为用屏障模式分析和阻断人因失误引起的不安全事件重大事件管理屏障组织屏障“纵深防御模式”(工作环境)制度屏障(工作过程)个人屏障个人失误包括：知识/技能欠缺经验局限性组织的潜在局限性包括：程序编写低劣工作过程屏障失效/不存在管理不善始发事件屏障模式个人屏障管理屏障制度屏障组织屏障优秀的守门员工作过程工作环境管理技能能力良好地训练身体素质好使用专用工具与教练和队员良好的配合善于总结个人失误善于吸取他人经验与教训程序规则查对清单手册和参照资料着装管理高的预期目的好的战略规划新的管理理念与技术建立企业文化，并不停丰富和发展本企业文化高度责任心与修养现场监督到位工作班团结像家庭同样互相关怀有好的计划和合适的工作空间不停改善和丰富自己知识注意吸取有益影响有良好的安全防护装置或设施对失误和也许失误工况的防止、监测、纠正防止监测纠正识别也许失误工况评估潜在的风险及后果锻炼良好的工作习惯运用减少失误的措施分析也许导致失误的工况及行为并及时修正汇报并调查事件、事故纠正细小的人因失误和局限性之处，防止事件产生更重要的是将会防止更大不安全事件的发生个人怎么监测纠正1、倡导公开汇报问题的工作理念——保证所有问题都及时汇报2、参与事件调查提供真实、完整、精确的事件信息提出此后防止类似事件的改善规定3、贯彻纠正行动，支持并参与纠正行动的实行4、倡导同行之间互帮互学，在同行间产生积极的压力，详细措施：检查征询有令必行3.防止人因失误的要素３大人因失误类型人因失误的10大陷阱３大人因失误类型“平常环境中的平常工作”“无知于我们的无知。”程序型失误技能型失误知识型失误“假如….那么….”技能型失误（1/1000）失误发生在熟悉的环境、熟悉的工作中无意识的行为—疏忽或过错；有经验的员工从事本专业工作或常做某些通用及熟悉的工作过程中所犯的失误。程序型失误（1/100）当我们根据“假如….那么….”做决策时导致的失误当我们故意识地做一项决定期，既使有规则但不能进行恰当地运用或者由于忽视而导致失误；不恰当地运用工作程序、工作经验、操作规程或作业过程，为了走捷径而产生的失误；程序型失误的三大类有：运用有问题的程序；不对的使用程序；有程序不使用。知识型失误（1/10）无章可循（如第一次从事某项工作时，采用猜测，判断是非）决定做某项事时，当事人不清晰有无“程序”而盲目行事；由于没有详细的程序可遵从，且不能对的运用逻辑思维进行分析怎样进行工作。TopTenTraps1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.人因失误的10大陷阱时间压力环境干扰任务繁重面临新状况休假后第一种工作日醒来、餐后半小时指令模糊或有误过于自信沟通不精确工作压力过重TopTenTraps#1时间压力失误诱因表现时间过紧缺乏耐心－似是而非一心二用改变原计划受同事压力工作加快避免使人感到不舒适的环境焦虑心事重重没食欲心脏搏动快犯细小的技能型失误TopTenTraps#2环境干扰失误诱因表现持续受到干扰或影响同时做两件以上的事情噪音过大高声交谈粉尘浓度严重超标理不清头绪感觉“失控”犯小错误精力不够集中因干扰产生失误的人口比例TopTenTraps#3任务繁重失误诱因表现新工作距此前已有6个月以上没有此项工作经验与从未合作过的人共事不熟悉细节不了解规章制度不知道从何处获取信息没有认识到问题TopTenTraps面临新状况#4失误诱因表现持续的高强度工作不关心他人任务分配不均工作编排缺乏可行性挫折感精疲力竭生理疲劳情绪化头一次工作时的人因失误率（1994年，43起因头一次工作产生的人因失误）TopTenTraps#5休假后第一种工作日失误诱因表现周末长假忘记细节感到沉闷反应迟缓记忆力下降TopTenTraps#6醒来、餐后半小时失误诱因表现醒来、餐后半小时食品睡眠忘记细节感到沉闷反应迟缓