内科学下肝硬化精简版.pptxVIP

肝硬化

（HepaticCirrhosis）;概念;病因;慢性酒精中毒-西方国家主要，我国15%

乙醇及其代谢产物的毒性作用

80g/d，10年以上（40g/d,5年）

酒精消耗“阈值”，男600kg

脂肪肝→酒精性肝炎→酒精性肝硬化

我国乙肝基础上饮酒更易肝硬化;非酒精性脂肪性肝炎（NASH）

国外20%NASH可发展肝硬化

不明原因肝硬化中70%可能为NASH所致

胰岛素抵抗为核心因素

糖尿病、肥胖、代谢综合征等;胆汁淤积—高浓度胆汁酸和胆红素损伤肝细胞

肝内胆汁淤积

PBC、PSC等

肝外胆汁淤积

继发性胆汁性肝硬化;肝静脉回流受阻—肝脏长期淤血缺氧

慢性充血性心衰

缩窄性心包炎

肝静脉阻塞综合征（Budd-Chiari）

肝小静脉闭塞病;遗传代谢性疾病—先天性酶缺陷致某物质沉积肝脏

肝豆状核变性（Wilson病）：铜沉积

血色病：铁沉积

ɑ1-抗胰蛋白酶缺乏症：

肺气肿、肝损害;工业毒物或药物

四氯化碳、磷、砷

双醋酚汀、甲基多巴、异烟肼

甲氨蝶呤：剂量相关

胺碘酮：

维生素A：剂量相关

部分中草药;自身免疫性肝炎

血吸虫病

虫卵沉积汇管区，纤维组织增生

窦前性PHT，再生结节不明显

血吸虫性肝纤维化

隐源性肝硬化

5-10%;发病机制—肝小叶及肝脏血供;发病机制;发病机制—假小叶及肝脏血循环紊乱;肝纤维化机制;病理学;组织学

正常肝小叶结构消失

假小叶由肝细胞结节与残存肝小叶形成

假小叶内肝细胞变性坏死

汇管区结缔组织增生，炎性细胞浸润，有假胆管结构;病理形态分类

小结节性肝硬化

3mm，结节大小均匀

多见于洒精性肝硬化

大结节性肝硬化

结节大小不均，3mm，可达5cm

多见于肝炎(后)肝硬化

大小结节混合性肝硬化

再生结节不明显性肝硬化

血吸虫性肝纤维化;其他器官病理改变

脾脏肿大：淤血

门脉高压性胃病：充血性胃病

胃粘膜淤血，充血水肿糜烂，见马赛克或蛇皮样改变

多个内分泌腺萎缩：

睾丸、卵巢、肾上腺皮质、甲状腺等

静脉曲张;临床表现;失代偿肝硬化—（1）肝功能减退表现;内分泌紊乱

慢肝面容，皮肤色素沉着：肾上腺皮质功能减退，黑色素增加

蜘蛛痣，肝掌，男性乳房发育，性功能减退，闭经：雌激素灭活减少

糖尿病患病率增多：胰岛素灭活减少

易低血糖：肝糖原储备减少

醛固酮增多，抗利尿激素增多－腹水;门静脉高压（PortalHypertension，PHT）

形成机制：

门静脉阻力增高-后向血流学说

肝纤维化及再生结节致肝窦和肝静脉压迫；起始动因

门静脉血流量增加-前向血流学说

多种血管活性因子失调，扩血管因子增加，外周动脉扩张，内脏血流量增加，高动力循环状态；维持、加重因素

高血容量：维持门静脉高压和高动力循环的因素

分类：

窦前性：血吸虫性

窦性：肝性

窦后性：Budd-Chiari;PHT后果：

门-体侧支循环开放

食管胃底静脉曲张

腹壁静脉曲张

痣静脉曲张

肝脾、肝肾等分流

消化道出血，肝性脑病

脾大

脾亢，三系减少

腹水形成;食管胃底静脉曲张

腹壁静脉曲张

痣核;血细胞三系减少，出血贫血;PHT3.腹水形成;并发症（8个）;食管胃底静脉曲张破裂出血

（Esophagealandgastricvaricealbleeding，EGVB）;感染;肝性脑病;水电酸碱平衡紊乱;原发性肝癌;

肝肾综合征（Hepatorenalsyndrome,HRS）;肝肺综合征（Hepatopulmonarysyndrome,HPS）;门静脉血栓形成;实验室检查;病因指标：

病毒学标志物

自身抗体

甲胎蛋白：肝癌，肝细胞坏死

腹水检查

腹水常规，酶学，细菌培养，细胞学检查

一般为漏出液，自发性腹膜炎时呈渗出液，呈血性时多发生癌变

血清腹水白蛋白梯度（SAAG）;影像学检查;CT与MRI

诊断价值与B超相似

肝癌诊断价值高;门静脉压力测定

经颈静脉插管测定肝静脉锲入压与游离压之差，为肝静脉压力梯度（HVPG），反应门静脉压力。

正常小于5mmHg，大于10为门静脉高压。;内镜;肝穿刺活检;诊断;临床或生化指标;鉴别诊断;并发症鉴别

上消化道出血

消化性溃疡

胃癌

急性胃粘膜病变

肝性脑病

低血糖

尿毒症

糖尿病酮症酸中毒

肝肾综合征

慢性肾小球肾炎

急性肾小管坏死;治疗;1.一般治疗;2.抗纤维化治疗;慢性丙型肝炎肝硬化-抗病毒治疗

代偿期：

HCV对抗病毒有较好的反应性，严密观察下使用。

干扰素+利巴韦林。

失代偿期

难以耐受，不建议抗病毒。

其他病因治疗

抗肝纤维化药物：疗效不确切;3.腹水治疗;使用利尿剂

80%需加用利尿剂。

螺内酯（安体舒通）与呋塞米（速尿）合用，2-2.5:1比例。

不同用法：先用螺内酯后加速尿；起始两种联用；单用速尿不宜

控制利尿速度：体重减轻0.3-0.5kg/d，0.8-1.