脓毒症的早期诊断与治疗10-25.pptxVIP

;;;;;;;;;;;;;;;建议就治疗的目标与预后与患者及其家属充分沟通

若姑息治疗的原则适用，建议将其应用于治疗及临终关怀计划

建议尽早而不是在进入ICU72h后确立治疗目标;;在不显著延迟抗菌药物使用的前提下，对疑似脓毒症或感染性休克患者建议使用抗菌药之前常规进行合理的微生物培养（包括血培养）

注：合理的常规微生物培养应至少包括两种类型的血培养（需氧和厌氧）

在确认脓毒症或者感染性休克后建议1h内尽快启动静脉抗菌药物治疗;针对脓毒症或者感染性休克的患者，推荐经验性使用一种或者几种抗菌药物进行广谱治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或病毒）

一旦微生物学确认，药敏结果明确和/或临床症状体征充分改善，建议经验性抗菌药物治疗降阶梯为窄谱抗菌药物

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脓毒症或者感染性休克患者抗菌药物的使用剂量应该基于目前公认的药效学/药代动力学原则以及每种药物的特性进行优化

感染性休克的初始治疗建议经验性联合用药（至少2种不同种类的抗菌药物）以针对最可能的病原体

;;;持续输液改善血流动力学过程中进行容量负荷试验评估输液的益处及风险

对于脓毒症以及感染性休克患者，在早期液体复苏以及随后的补液中，推荐首选晶体液;

如患者需要输注大量晶体液，建议在早期复苏及随后的容量补充阶段中除了晶体液还可使用白蛋白

对于脓毒症或感染性休克患者，不建议使用羟乙基淀粉补充血容量对于脓毒症或感染性休克患者的复苏，建议使用晶体液而非明胶;推荐去甲肾上腺素作为首选升压药

为达到目标平均动脉压（meanarterypressure，MAP）值，建议使用去甲肾上腺素，联合血管加压素或者肾上腺素以降低去甲肾上腺素剂量

如条件允许，建议所有使用升压药物的患者应尽快行动脉置管连续监测血压;不推荐在充分液体复苏及升压药治疗可以维持血流动力学稳定的患者中使用静脉氢化可的松

如果血流动力学目标不能达成，可每日静脉使用氢化可的松200mg;当血红蛋白浓度＜70g/L时才输注红细胞，但需要除外心肌缺血、严重低氧或急性出血等特殊情况

血小板计数＜10×109/L且无明显出血征???或＜20×109/L同时伴有出血高风险时建议预防性输注血小板。对活动性出血、外科手术或侵入性操作，需要将血小板计数提升至≥50×109/L;脓毒症导致的急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）患者推荐潮气量6ml/kg（预计体重），而非12ml/kg的潮气量进行机械通气

推荐脓毒症导致的严重ARDS患者的平台压上限为30cmH2O

（1cmH2O=0.098kPa）;脓毒症导致的严重ARDS患者建议使用高呼气末正压通气

建议肺复张手法用于脓毒症导致的严重ARDS患者

对脓毒症导致的严重ARDS患者且PaO2/FiO2＜150mmHg者推荐俯卧位通气;对于机械通气的脓毒症患者，推荐尽量最小化的持续性或者间断性镇静，滴定式调整达到特定的镇静目标

指南中尽管并没有推荐具体药物，但最近的研究显示短效的镇静剂如丙泊酚和右美托咪定具有更大的优势;肾脏替代治疗

对于脓毒症伴有急性肾损伤的患者，建议连续或间断的肾脏替代治疗（RRT）

对于血流动力学不稳定的脓毒症患者，建议采用连续治疗方案（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），以便于液体平衡管理

在脓毒症伴急性肾损伤的患者中，对于存在肌酐升高或少尿，而无其他明确的透析指征的情况下，建议不使用肾脏替代治疗;静脉血栓栓塞预防

若无禁忌证的情况下，推荐对静脉血栓栓塞进行药物预防

在没有使用低分子肝素的禁忌证的情况下，推荐低分子肝素用于静脉血栓栓塞,预防建议尽可能联合药物和物理方法预防静脉血栓栓塞

当存在药物性预防静脉血栓栓塞的禁忌时，建议进行物理性预防

;应激性溃疡的预防

建议对有消化道出血危险因素的脓毒症或感染性休克患者进行应激性溃疡预防

建议使用质子泵抑制剂或H2受体阻断剂进行应激性溃疡预防

;针对可以进行肠内营养的脓毒症或感染性休克患者，推荐不要单独给予早期肠外营养，也不要联合肠外与肠内营养（但是要启动早期肠内营养）

对于肠内营养不可行的脓毒症或感染性休克患者，建议不在最初7d内单独或与肠内营养联合使用肠外营养（而是早期启动静脉葡萄糖，待肠内营养可耐受后逐渐增加）;

对于可以进行肠内营养的脓毒症或感染性休克患者，应早期启动肠内营养，而不是完全禁食或仅静脉输注葡萄糖

建议脓毒症或感染性休克患者行早期低热卡或全热卡的肠内营养；如果治疗伊始就已启动了低热卡喂养，则应根据患者耐受性增加肠内营养量;;实例;;;;;;;;;;

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