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医患协议范本(第一篇)

此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。

甲方：****医院地址：****联系方式：****邮政编码：****

乙方：****性别：*年龄：**身份证号码：*****住址：****联系方式：****与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□托付代理人、□其他直系亲属

(若非患者本人，必需附授权文件、身份关系证明材料；如患者已经死亡，乙方必需为死者的合法第一挨次继承人或其托付代理人，并出具相关身份证明材料或托付授权文件。)

甲、乙双方就患者*****(身份证号码：**)

于****年****月****日至****年****月****日因诊治**在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号*****)期间发生的医疗争议，经双方友好协商全都，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1、(简述治疗经过)***************。

2、(患者的现状)*****************

3、(是否需要连续治疗以及如何治疗)***************。

4、如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意;□不同意。

6、补偿数额和给付方式：

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币****元。

7、乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

8、违约责任：甲