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“3·5”坍塌事故

调查报告

2023年3月5日上午9:30左右，xx市xx镇xx锰矿175巷道西面停车场顶部坍塌，导致1人死亡，直接经济损失约9万元。事故发生后，市安监局、xx镇镇政府、xx镇派出所、xx镇公司办等相关单位相继赶赴现场，对事故进行调查和蔼后解决。3月5日下午，市政府成立了以市安监局为组长单位，市公安局、总工会、监察局、xx镇镇政府等为成员单位的事故调查组，对事故进行认真调查解决，认定这是一起责任事故，现将调查情况报告如下：

一、事故责任单位

xx市xx锰矿（以下简称为xx锰矿）

二、事故时间

2023年3月5日上午9:30

三、事故地点

xx锰矿井下175巷道西南停车场

四、事故类别

坍塌

五、事故性质

一般责任事故

六、事故伤亡情况及直接经济损失

1人死亡：xxx，男，45岁，小学文化。直接经济损失约9万元。

七、事故单位情况

xx锰矿前期属国有与集体联营公司，该矿取得了《采矿许可证》和《公司法人营业执照》，相关人员取得了矿长安全技术资格证、副矿长安全技术资格证、安全员技术资格证。现有职工200人，其中生产、技术管理7人，安全管理4人。生产规模4万吨/年，矿区面积1.2Km2，矿区范围共由11个拐点圈定，开采深度由地表至-200m标高。+175m水平与风斜井相通，+150m水平东翼巷道已与+175m水平巷道贯通；西翼巷道尚未连通。xx锰矿开采方式为风钻打眼，2#岩石炸药爆破，人工装载，轻轨矿车运送，人力推车，斜井单钩串车提开出进口。该矿的生产队为18人，分三班（即凌晨班、中班、晚班）倒生产。

2023年5月，xx锰矿在取得安全生产条件合格证基础上，邀请中介评价组织进行了安全评价，正在申报《安全生产许可证》。该矿除暂未取得《安全生产许可证》之外，各种证照齐全，安全生产责任制度齐备。

八、事故通过及抢救过程

3月5日凌晨3:00左右，xx锰矿175巷道西南停车场顶部坍塌（此段巷道顶面从2023年来一直存在塌方现象），塌方石头达14吨左右。凌晨班职工当即在塌方处用钢钎进行了戳撬解决，然后将塌方的石头装载运出。至中班交接时大约有2吨左右发石未运出。上午8:00左右，中班和凌晨班换班时，175巷道水平面队长刘端阳，班长xxx，职工xxx、及安全员xxx先后下井作业，xxx下井进行安全检查，职工组织进行生产。

8:30左右，由xxx对塌方解决，但排险前无计划方案，未设立安全警示牌，在未对顶部塌方未采用有效安全防护措施的情况下，安全xxx对坍塌处作打桩支护准备。张等四人在把坍塌下来的部分废石耙开，而xxx正在塌方的正下方耙石。9:30左右，从塌方顶面又坚直掉下一块十斤左右（含碎石）片石打到xxx的后颈，致使x某的头部直接被砍离身体死亡。塌掉下来的碎石砸伤了xxx的手指。事故发生后，在场人员报告了矿上值班部，并把尸首抬了上井。

九、事故因素分析

1、直接因素

xxx：175水平场工作队长。在现场指挥施工排险过程中，没告知排险作业人员的现场危险因素，在未设立安全防护措施情况下强令冒险作业，导致了死亡事故的发生。

xxx：矿区专职安全员。在现场安全施工排险过程中，没有制定有效的安全隐患整改方案，在未设立安全防护措施的情况下，令作业人员冒险作业，导致了事故的发生。

2、间接因素

xxx：矿长。作为生产安全负责人，对175水平巷道经常坍塌不予足够重视，安全生产投入局限性。此段工作水平段长期无警示标记，无坍塌应急抢修救险专项方案，无安全抢修防护措施，导致职工在井下隐患整改中一直是冒险作业，且组织安全隐患整改不到位。至2023年以来，井下的采掘作业一直是带险作业。

xxx：xx锰矿法人代表。安全强化管理不到位，安全生产投入局限性，不严格科学化、责任化贯彻矿里各种安全生产规章，对矿井带险生产、冒险抢险作业视而不见，使xx锰矿安全生产管理混乱。

十、事故责任分析及有关负责人的解决意见

1、xxx：xx锰矿法人代表。督促、检查本单位安全生产工作不到位，组织消除生产安全事故隐患不力，安全生产投入局限性，严重违反了《安全生产法》第十八条之规定，对本次事故负重要责任。

2、xxx：xx锰矿矿长。承包xx锰矿的锰石的采掘生产。本单位安全生产工作督促、检查不到位，组织消除生产安全事故隐患不到位；安全生产投入局限性，严重违反了《安全生产法》第十八条之规定；在较大危险因素的生产场合未设立明显的安全警示标志，违反了《安全生产法》第二十八条之规定；且违反《安全生产违法行为行政处罚办法》第一款：违章指挥工人冒险作业。对本次事故负重要责任。

3、xxx：xx锰矿安全员。对175水面段长期坍塌未进行经常性的检查及记录，且对以往的坍塌解决情况毫无记录，严重违反《安全生产法》第三十八条之规定。且违反《安全生产违法行为行政处罚办法》第一款：违章指挥工人冒险作业。在“3