放射工作人员证.pdfVIP

样表

申请表

申请单位（盖章）：XXXX医院

申请日期：〇一三年一月二十八日

写说明

一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、射线影像诊断，射线

装置安装、维修、工业探伤等；

二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等，“申请人员基本情况一览表”中

的“申请类型”一栏填写初次申请、变更等，如申请类型为“变更”，应注明变更内容，

“申请人员基本情况一览表”可增加续页；

三、本申请表及申报资料一式一份。所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章；

凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。

四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰；申请

单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自

行更改。

五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。“职业照射

种类代码”按下表填写。

XXXX医院法定李四

名称代表人

单位青岛市XX区XX路XX号负责人李四

地址/业主

0532-xxxxxxxx张三

固定电话

联系人

联系13XXXXXXXXX

移动电话

方式X射线诊断

放射工作

邮编项目

职工放射工作人医疗机构

5010xxxxxxxx

人数员数许可证号

申请项目：

放射工作人员证

附申报材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）

□1.职业健康检查机构出具的申请人两年内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康

要求的证明材料（复印件），新上岗人员须出具6个月内符合放射工作人员职业健康

要求的证明材料□页

□2.申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培

训考核合格的证明材料（复印件）□页

□3.申请人2寸近期免冠照片1张（背面注明工作单位和姓名）□张

□4.授权委托书及被委托人身份证复印件（申请人非法定代表人和负责人时提供）□页

□5.其他材料□页

附申报材料共10件50页

承诺书

本申请书中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、