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《2021AHAASA指南：卒中和短暂性脑缺血发作患者的卒中预防》解读

一、卒中或TIA患者的二级预防

指南提到需限制盐的摄入量和(或)遵循地中海饮食，即食用简单、清淡及富含营养的食

物，如蔬菜、水果、鱼、海鲜、坚果类食物等。具备体育活动能力的患者，每周可进行4次

约10min中等强度的有氧运动，如快走、慢跑、骑自行车等，或每周2次20min的高

强度有氧运动如仰卧起坐、跳绳、俯卧撑等。此外，医务人员还应管理造成患者血管损伤的

高危因素如高血压、脂代谢异常、2型糖尿病和戒烟情况等。

（1）高血压

高血压并发卒中或TIA患者，推荐使用噻嗪类利尿药、血管紧张素转化酶抑制药

(angiotensionconvertingenzymeinhibitors，ACEI)或血管紧张素受体阻断药(angiotensin

receptorblocking，ARB)预防卒中再发(1，A)，推荐血压＜130/80mmHg(1mmHg=

0．133kPa)时可降低卒中和脑血管疾病的复发风险(1，B-R)。治疗上应考虑个体化疗法，

充分评估患者的各项并发症、降压药类型及患者个人意愿(1，B-NR)。对于无高血压史的卒

中或TIA患者，如果其血压＞130/80mmHg，使用降压药物可降低复发性卒中、脑出血和

其他血管疾病的风险(2a，B-R)。

（2）脂代谢异常

针对缺血性卒中或TIA患者伴有颅内血管、颈动脉、主动脉弓或冠状动脉粥样硬化，可

单独使用他汀类药物或联合依折麦布使低密度脂蛋白胆固醇(lowdensitylipoprotein

cholesterol，LDL-C)降至＜1．8mmol·L－1。对于无冠心病、心源性血栓及LDL-C＞2．6

mmol·L－1的缺血性卒中患者，口服阿托伐他汀80mg可降低卒中再发风险。使用降脂药

物治疗期间应适时监测患者的用药依从性、日常生活习惯和LDL-C水平，空腹血脂在启动

他汀药物4～12周内监测1次，之后每3～12个月监测1次(1，A)。对于有极高风险

如卒中合并动脉硬化性心血管疾病的高风险因素的缺血性卒中患者，如果已经在服用并可耐

受最大剂量的他汀类药物和(或)依折麦布，但LDL-C仍＞1．8mmol·L－1时，可恰当

地加用前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶Kexin-9抑制剂(如依洛尤单抗)预防主要心脑血管

事件。如患者伴有严重的高三酰甘油血症(空腹三酰甘油＞5．7mmol·L－1)，在积极

寻找病因的同时，建议低脂饮食，避免碳水化合物和饮酒，可以服用ω-3脂肪酸来降低心

脑血管事件发生(2a，B-NR)。

（3）2型糖尿病

对于有缺血性卒中或TIA的糖尿病患者，尤其是年龄＜65岁应控制糖化血红蛋白

(hemoglobinA1c，HbA1c)≤7%(1，A)，建议选用对心血管有益的降糖药如胰高糖素样肽

-1、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂或在动脉硬化性心血管疾病中潜在获益的吡格列酮

(1，B-R)。需要注意的是既往证据提到噻唑烷酮类会增加心功能不全的风险，因此患者若

存在左室射血分数下降的心力衰竭表现，建议仍需考虑是否必须选用，是否可用其他降糖方

案替代。多维护理(例如生活方式咨询、医学营养治疗、糖尿病自我管理教育、支持治疗)来

达到降糖目标并改善卒中风险(1，C-EO)。对于有缺血性卒中或TIA的糖尿病前期患者，

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特别是患者体质量指数(BMI)≥35kg·(m)，年龄＜60岁者或有过妊娠期糖尿病的女性

患者，二甲双胍有助于控制血糖并减缓向糖尿病演变的进程。对发病时间＜6个月、HbA1c

＜7%，且没有心功能不全及膀胱癌，有胰岛素抵