消化疾病规范.doc

消化性溃疡并出血患者幽门螺旋杆菌的诊断和治疗标准

上消化道出血(UGI)是消化性溃疡〔PU〕的常见并发症，估计每年大约有2-3%的未接受抗酸治疗的PU患者发生出血事件，目前已确认幽门螺旋杆菌〔(Helicobacterpylori,HP〕是PU的主要致病因素，而Hp感染在消化性溃疡并出血〔PUH〕发作中的作用尚未完全明确，在PUH患者中HP的感染率波动于57%-73%，同时大量的研究提示铲除HP治疗能明显减少PUH患者的再出血率，因此制定PUH患者幽门螺旋杆菌的诊治方案有重要的临床意义。

1．消化性溃疡并出血〔PUH〕患者HP的诊断：

目前Hp的诊断检测方法有侵入性和非侵入性两大类,前者需通过内镜取活组织进行检测,后者那么不需此过程。侵入性检查包括快速尿素酶试验、组织切片染色、HP培养、分子生物学的聚合酶链反响(PCR)技术，非侵入性检查包括13C和14C尿素呼吸试验、血清抗HP抗体检测、粪便HP抗原试验等。上述检测方法由于受到出血及应用抗酸治疗包括PPI及H2RA药物的影响，在诊断HP感染的敏感性及特异性方面也各有不同，现逐一讨论如下：

1.1侵入性诊断方法：

所有的侵入性检测方法在PUH患者中的敏感度均比非出血者低，其原因尚未完全明确，考虑与以下几方面有关：1.HP在胃内的“灶性分布”，所有侵入性检测可能会出现假阴性结果；2.大多数出血患者在胃镜检查取活检标本前已应用PPI等抗酸治疗，使细菌在胃内重新分布，向胃体迁移；3.血清蛋白的隔离作用；4.在急性出血期患者情况不允许取足够的活检标本进行检查。

快速尿素酶试验〔RUT〕：

目前大家一致认为，快速尿素酶试验是临床实践中诊断消化性溃疡患者HP感染的最常用一种方法，敏感性和特异性均90%。然而，在消化性溃疡并出血者的HP诊断中，RUT却出现较多的假阴性结果，RUT的敏感度相对降低，对于PUH患者，在急性出血期单纯RUT结果阴性并不能排除HP感染，但RUT仍然是PUH患者诊断HP感染的首要选择，因为它与其它检测方法比拟具有快速、简便、廉价等优点，目前推荐予胃镜检查时从胃窦及胃体多处取活检标本，通过这个方法可能会提高RUT的敏感度。

组织切片染色〔histology〕：

组织切片染色是一种常用的诊断HP感染的方法,在PU患者中其敏感性和特异性均90%,其中以银染(silverstaining)最正确,但较繁琐且需要一定的技术,而胃粘膜涂片Gram染色有与银染相似的敏感性和特异性,方法简便，便于临床开展。该试验与RUT一样，对PU合并出血患者的HP诊断有较低的敏感度，组织切片染色对诊断PUH患者的HP感染的敏感度只有，但也有研究提出对PUH患者组织切片染色的敏感度高于RUT，另一方面，该试验对出血患者HP诊断却具有很高的特异度〔0.90〕和阳性预测值〔6.7〕。临床实践中，RUT仍然是作为PUH患者HP检测的首选，为了提高HP检测的准确性，建议UGIB患者行胃镜检查时除取材予RUT检查外，同时留取活检标本作组织切片染色备用，当RUT结果阴性时再送组织切片染色检查，任何一种方法阳性那么可诊断HP阳性，结合这两种方法能有效的提高HP检测的准确度。

HP培养及PCR技术：

胃粘膜组织的细菌培养是诊断HP感染的最可靠方法,其敏感性和特异性分别可达98%和100%，但需要特殊设备,操作过程复杂,需时较长(3～7d)和费用昂贵,除进行根底、临床或药敏研究,一般不常应用。研究报道，HP培养在PU合并出血的患者中的敏感度比非出血者也有所降低，出现假阴性的比率明显高于非出血者〔12%VS.70%〕，其特异度那么可达98%。另外分子生物学聚合酶链反响(PCR)技术特异性强,简便、快速,还可从石蜡包埋的胃粘膜组织中检测HP,因此PCR技术不仅能对标本进行前瞻性研究,，也可进行回忆分析,另外还能从胃液、唾液、牙垢和粪便中检出HP，最近的研究说明，PCR技术在出血患者中诊断HP感染的敏感度虽然低于非出血者〔84%VS.99%〕，但两者并没有显著的统计学意义。

1.2非侵入性诊断方法：

13C和14C尿素呼吸试验(UBT)：

13C-UBT和14C-UBT是国际上推广诊断Hp感染的非侵入性检查方法,两者检查原理相同。UBT检测HP感染的敏感性和特异性均95%，为铲除治疗后复查的首选方法,国外已将其作为追踪观察治疗效果的最好方法,且适合于大规模流行病学调查,它优于血清学的一个明显特征是能确定目前HP感染状况。研究说明UBT诊断HP的准确性并不受上消化道出血的影响，其敏感度高达0.95，特异度及阳性预测值分别是0.92和9.5，局部学者对UGIB患者HP诊断的几种检测方法进行比拟，指出UBT优于侵入性检查〔包括RUT、组织切片染色、HP培养〕及其它的非侵入性检查