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附件5：
通信信息网络系统集成企业资质申请表
申请单位（公章）
申请日期
中华人民共和国工业和信息化部制
一、企业基本状况
企业名称
企业注册地址
企业详细地址
联络电话
邮政编码
主管部门
成立时间
经济性质
注册资金(万元)
原有资质等级
原证书编号
通信（集）
营业执照号
从业
人员
情况
企业从业人员总数：人
初级及以上职称技术以及经济管理人员总数：人
其中：
通信有关专业高级工程师：人，其他高级职称人数：人
通信有关专业工程师：人，其他中级职称人数：人
通信有关专业助理工程师：人，其他初级职称人数：人
初级以上经济系列职称人数：人
安全生产考核合格资格证书数：；通信工程概预算人员资格人数：人
法定代表人状况
姓名
职务
职称
二、企业负责人简历
姓名
性别
出生年月
贴1寸彩色照片
职务
职称
最高学历
毕业院校
毕业时间
毕业专业
身份证号
从事通信建设工作经历
年
联络电话
工
作
简
历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、任何职
本人签字：
年月日
注：工作简历从参与工作开始持续填写
三、企业技术负责人简历
姓名
性别
出生年月
贴1寸彩色照片
职务
职称
最高学历
毕业时间院校
毕业时间
毕业专业
身份证号
从事通信建设工作经历
年
联络电话
工
作
简
历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、任何职
本人签字：
年月日
注：工作简历从参与工作开始持续填写
四、企业有职称工程技术和经济管理人员状况
序号
姓名
性别
职称
安全生产考核证书编号
通信建设工程概预算资格证书编号
出生
年月
从事通信建设年限
毕业院校、
毕业
专业
毕业时间
身份证号
五、企业技术装备概况
序号
设备名称
规格型号
数
量
重要性能
备注
六、业绩状况一览表
序号
项目名称
动工
时间
竣工
时间
工程规模
投资额（万元）
协议额（万元）
质量状况
建设单位
施工单位
设计单位
监理单位
七、企业简介
八、企业组织机构框图
九、企业法定代表人申明
本人（法定代表人）（身份证号码）郑重申明，本企业本次填报申请表及附件材料所有数据、内容是真实，同样我在此所做申明也是真实有效。我懂得虚假申明与资料是严重违法行为，本次资质申请提供资料如有虚假，本企业愿接受有关部门根据有关法律法规予以惩罚。
企业法定代表人：（签名）
年月日
（企业公章）
年月日
十、申请、审批意见
企业申请
等级
签字（盖章）
年月日
企业上级主管部门意见
签字（盖章）
年月日
初审部门
审查意见
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