陕西省材料复试委托单.doc

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附表1-1

陕西省建设工程进场原材料（构配件）成品、半成品质量检验委托单

委托单编号：委托日期：2013年6月26日委托单顺序号：

建设单位

长庆油田生产控制中心建设项目组

工程名称

长庆油田生产控制中心土建安装工程

委托单位

通州建总集团有限公司

检测单位

西安长实建设工程检测有限公司

施工单位

通州建总集团有限公司

监理单位

西安长庆工程建设监理有限公司

取样地点

施工现场

样品状态

见证人员

考核合格证号：

送样人

陈艳

施工单位

试验员

陈汉洋

考核合格证号：

特种操作

人员

上岗证号:

委托检测相关信息

序号

试样

名称

型号、规格、等级、牌号

出厂编号(批号)

生产厂家

（产地）

供销

单位

进场

日期

使用

部位

取（制)

样数量

代表

批量

取（制）样日期

养护

条件

龄期

1

素土

现场土

素土20kg

2013年6月26日

委托检测参数

检验依据

检测单位对试件（样）与委托单内容核对

情况

收样人签字:

收样日期

提供报告日期

委托单位

项目负责人

（公章）

检测单位

（收样专用章）

注：1.此单分类填写，一式两份,一份存委托单位，一份存检测单位；

2.检测单位的收样人员在接受样品前，应认真核查委托单与样品情况并详细记录。对与委托单不符的样品不予接受,并应及时告知委托单位。

3、委托单顺序号由委托单位填写,应连续编号。

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