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工伤死亡赔偿协议书样本3篇

全文共3篇示例，供读者参考

篇1

工伤死亡赔偿协议书样本

甲方：________（工伤死亡的受害者姓名）

乙方：________（被采取行政赔偿的单位名称）

根据《中华人民共和国工伤保险条例》和相关法律法规，甲、乙双方经友好协商，就甲方因工伤致死的赔偿事宜达成如下协议：

一、事故情况

甲方因工作需要，于____年____月____日在乙方工作期间发生工伤事故，经抢救无效于____年____月____日不幸离世。经工伤鉴定委员会鉴定，确认为工伤致死。

二、赔偿内容

1.乙方承诺按《中华人民共和国工伤保险条例》的规定，对甲方死亡事故的直系亲属给予一次性补偿金，具体数额为_______元（大写）。

2.乙方在甲方死亡后的______年内，每月向甲方的配偶发放死亡补助金，金额为________元（大写）。

3.乙方在甲方死亡后的______年内，每月向甲方的未成年子女发放抚养补助金，金额为_______元（大写）。

4.乙方承诺为甲方死亡后的配偶和未成年子女购买生活保险，保额为_______元。

5.其他赔偿事宜：____________。

三、赔偿方式

乙方将赔偿款项按照上述约定，分批支付给甲方的直系亲属，支付方式为__________。

四、其他约定

1.甲、乙双方均保证协议的真实性和合法性。

2.本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_________________日期：____年____月____日

乙方（盖章）：_________________日期：____年____月____日

本协议自双方签字盖章之日起生效。

以上为工伤死亡赔偿协议书的样本，希望双方遵守协议内容，共同维护受害者及其家属的合法权益。如有任何争议，双方应友好协商解决。

篇2

工伤死亡赔偿协议书样本

甲方：（公司名称）

乙方：（工伤死者姓名）

丙方：办理机构（如劳动保障局）

根据《中华人民共和国劳动保障条例》的相关规定，为解决乙方工伤死亡赔偿事宜，经甲、乙、丙三方友好协商，达成以下协议：

一、乙方工伤死亡事件经丙方认定合法，工伤范围包括乙方在工作时间及工作地点发生意外，造成乙方伤亡的情况。

二、甲方愿意承担因乙方工伤死亡所产生的一次性赔偿费用及相关医药费用。

三、甲方将赔偿款项直接支付给乙方的家属。乙方的家属在接受赔偿之后，视为对该赔偿金额无异议。

四、乙方的家属应提供相关资料，包括但不限于工伤认定书、死亡证明、户口簿、身份证等，以便甲方办理赔偿手续。

五、乙方的家属应按照丙方规定的程序，及时办理手续，配合甲方提供必要的资料和证据。

六、本协议经甲、乙、丙三方签字盖章后生效。协议期限为自签署之日起至乙方家属领取赔偿款项之日止。

甲方（公司名称）：__________（盖章）

乙方（工伤死者姓名）：__________（签字）

丙方（办理机构名称）：__________（盖章）

日期：__________

以上为工伤死亡赔偿协议书样本，甲乙丙三方应妥善保管协议文本，避免因遗失或篡改而导致纠纷。希望各方能够遵守协议内容，合作顺利，共同落实工伤死亡赔偿事宜，维护职工合法权益，促进企业稳定发展。

篇3

工伤死亡赔偿协议书样本

甲方（用人单位）：___________

乙方（被害人及其家属）：___________

根据《中华人民共和国工伤保险条例》《职工基本医疗保险条例》等相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就乙方因工伤导致死亡的赔偿事宜达成如下协议，以维护双方合法权益，现签订本协议。

一、赔偿标准及方式

1.甲方承诺按照国家有关法律法规和政策要求，对乙方因工伤导致死亡进行赔偿。

2.甲方将按照乙方工资标准、工龄、教育程度等因素计算乙方工伤死亡的赔偿金额，并在协议签署后15个工作日内一次性支付至乙方指定的银行账户。

二、赔偿金额

根据乙方在事故中受到的伤害程度和损失情况，甲方将支付相应的赔偿金额。具体金额为__________元（大写：__________元整），乙方已确认取得并实际领取了该赔偿金额。

三、甲乙双方的权利与义务

1.甲方承诺提供必要的协助和支持，确保乙方能够顺利办理工伤死亡赔偿手续。

2.乙方承诺配合办理相关手续，如提供所需资料、签署相关文件等。