各临床医技科室评审资料目录（14个资料盒）.docVIP

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各临床医技科室评审资料目录（14个资料盒）

序号

资料盒名称

资料内容

1

人员管理

1、科室人员信息一览表（姓名、性别、毕业院校、职务职称等）；

2、各种证书复印件（毕业证、执业证、资格证、专业技术证等）

3、科室学科建设及人才培养计划

4、科室人员紧急替代方案

2

科室管理

1、科室年度工作计划、工作总结；

2、科室三基培训计划；

3、科室危险品管理预案；

4、科室业务学习及教育培训计划；

5、科室对口支援工作资料

3

医疗技术管理

（技术管理）

1、技术管理相关制度、管理办法等；

2、新技术管理相关制度、管理办法等；

3、科室技术项目目录；

4、前10住院病种明细表（2013年）；

5、前10手术病种明细表；

6、科室诊疗指南与操作规范；

7、新技术档案资料（完整）；

8、科室高风险技术授权目录（手术、麻醉、介入、腔镜）

科室人员有医疗技术与高风险技术授权书

4

应急管理

1、应急管理相关制度、管理办法；

2、科室停水、停电、停气应急预案

3、科室火灾应急预案

4、科室医疗急救应急预案

5

医疗质量管理

（质量管理）

1、医疗质量管理相关制度、管理办法等；

2、科室质量与安全管理小组及病历质控小组工作计划与职责；

3、质量管理工具运用资料

6

医疗安全管理

（投诉管理）

1、医院投诉管理相关制度、管理办法等；

2、危急值管理相关制度、管理办法；

3、医疗安全不良事件管理相关制度、管理办法；

4、非计划再次手术管理相关制度、管理办法等

7

手术管理

1、手术管理相关制度、管理办法等；

2、科室手术质量与安全管理小组及职责、工作计划；

3、科室手术分级目录；

4、手术分级授权表；

8

院感管理

1、院感管理各项制度、管理办法等

9

输血管理

1、输血管理相关制度、管理办法

10

临床路径及单病种管理

（临床路径管理）

1、临床路径相关制度；

2、科室临床路径管理小组及职责；

3、科室临床路径病种目录及管理标准；

4、单病种管理相关制度、管理办法等；

5、科室单病种管理小组及职责

11

药事管理

1、药物管理相关制度、管理办法等

12

传染病管理

1、传染病管理相关制度、管理办法等

2、传染病管理报卡；

3、传染病管理工作记录

13

继续教育管理

1、继续教育管理相关制度、管理办法等；

2、科室年度继续教育工作记录

14

设备管理

1、设备管理相关制度、管理办法等；

2、科室设备清单；

3、科室大型设备操作人员培训证书资料；

4、科室医疗设备操作手册；

5、科室设备操作人员培训考核资料；

6、急救及生命支持设备待用状态检查记录

各临床医技科室评审资料目录（17个记录本）

序号

记录本名称

记录本内容

记录流程及要求

1

业务学习与培训记录本

1、诊疗指南与操作规范培训记录；

2、科室应急管理培训及演练记录；

3、法律法规培训记录；

4、医疗风险防范培训记录；

5、病历书写规范、质量管理培训记录；

6、医疗安全相关制度培训记录；

7、科室手术质量与安全培训记录；

8、科室输血培训管理培训记录；

9、科室临床路径培训记录

10、抗菌药物临床应用培训记录

1、学习培训内容（主题、类别）；

2、学习培训时间（年月日）、地点；

3、学习培训主持人、主讲人；

4、参加学习培训人员签名；

5、学习培训的主要内容（要点）；

6、记录人签名。

7、本记录均为手写同步原始记录；

8、科室每次学习培训后在登记表上进行登记，以便查找。

2

医疗质量管理记录本

1、诊疗指南与操作规范工作记录

2、病情评估制度执行记录；

3、诊疗计划执行记录；

4、知情同意制度执行记录；

5、各项核心制度执行记录；

6、科室临床用血工作记录；

1、自查—分析—总结—改进,每月一次；

2、自查—分析—总结—改进,每月一次；

3、自查—分析—总结—改进,每月一次；

4、自查—分析—总结—改进,每月一次；

5、自查—分析—总结—改进,每月一次；

6、自查—分析—总结—输血科监管—科室落实整改,每月一次；

3

医疗技术管理记录本

1、科室技术授权考评工作记录；

1、科室临床医师技术考核原始记录，每年至少一次

4

疑难危重病例讨论记录本

1、多学科诊疗制度执行记录；

2、院内会诊制度执行记录；

3、临床医技科室疑难病例（报告）讨论记录（有疑难危重患者、肿瘤患者的科室必须有多学科诊疗记录）。

1、病例讨论或会诊主题（XX患者。。。。）

2、病例讨论或会诊的时间（年月日）；

3、病例讨论或会诊的地点；

4、参加讨论或会诊的人员签名（注明职称）；

5、按疑难危重病例讨论制度或会诊制度书写具体内容；

6、记录人及主持人审核签名；

7、本记录均为手写同步原始记录。

5

科室随访工作记录本

1、出院随访制度执行记录

1、医务科制定随访记录本（信息科配合），

科室