病案书写要点-皮肤科病历.docx

第十五节皮肤科病历

一、皮肤科病历书写要求

皮肤科病案记录应按内科病历内容要求规定书写，并应留意以下各项：

〔一〕 病史

主诉应记述病损的部位、性质、自觉病症与病期。

现病史应详询以下各点：①可能的病因或诱因，如饮食、接触史、药物史、感染史等。②初发病损的类型、形态、部位。③病损发生的次序，进展速度和演化状况。④局部和全身的自觉病症与程度。⑤病情与季节、气候、饮食、环境、职业、精神状态等有何关系。⑥治疗经过与疗效，有无不良反响。

过去史曾患过何种皮肤病，有无药物过敏与其他变态反响性疾病及传染病史。

个人史应留意职业、族居地，有无与类似患者接触及不洁性交史。

家庭或在单位中有无同类皮肤病患