食品经营许可申请表填表模版.doc

最新的食品经营许可申请表填表模版

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食品经营许可申请表

经营者名称

XXXXXXX公司(单位名称)

社会信用代码

（身份证号码）

营业执照上的代码

法定代表人

（负责人）

照抄营业执照

联系电话

手机

住所

照抄营业执照

经营场所

地址同上

经营面积

（平方米）

必填

经营场所

邮政编码

必填

外设仓库地址

（如有）

仓库有关一般不填

外设仓库使用方式

□自有□租赁□无偿使用

外设仓库使用期限

主体业态

下面内容根据实际情况自行打勾,具体可参考前面填写说明

□食品销售经营者

□餐饮服务经营者

□单位食堂

1.是否通过网络经营：□是，□否；网址；如通过网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否；

2.有无中央厨房：□有，□无；

3.是否集体用餐配送单位：□是，□否；

4.是否利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否。

2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；

3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；

4、□同意□不同意配合现场核查；

5、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；

6、其他委托事项及权限（请详细注明）：

指定或者委托的期限： 2016 年 9月1日至 2016年 12月1日（范例，其他以此类推，）

指定代表或委托代理人签字：代理人签字

指定代表或委托代理人联系方式：固定电话

移动电话手机

身份证正反面，写上“与原件一致”，并本人签字和日期

（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）

指定（委托）人签字（盖章）：盖公章

X年 X月 X 日

注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人为企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的，由申请人盖章；申请人为个体工商户的，由业主本人签字或盖章。

2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第6项按授权内容自行填写。

法定代表人（负责人）情况登记表

姓名

必填

性别

必填

民族

必填

职务

必填

户籍登记住址

身份证上地址

证件类型

必填

证件号

必填

固定电话

移动电话

必填

身份证正反面，写上“与原件一致”，并本人签字和日期

（身份证明复印件粘贴处）

法定代表人（负责人）签字：法人签字X年X月X日

法定代表人（负责人）声明

本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员或食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通、餐饮服务或经营）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：法人签字

X年X月X日

食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表

任职分类

姓名

性别

民族

户籍登记住址

证件

类型

证件号

职务

联系电话

任免单位

食品安全专业技术人员

可以不填

食品安全管理人员

至少填写一人

备注

食品安全管理人员声明

本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员或食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通、餐饮服务或经营）许可证的情形。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

食品安全管理人员签字：食品安全管理人员签字

食品安全专业技术人员、食品安全管理人员

身份证明

注：食品安全专业技术人员、食品安全管理人员应当在提交的身份证、护照复印件上注明“此件与原件一致”，并签字。（人数为上页填报人员）

身份证正反面，写上“与原件一致”，并本人签字和日期

（身份证明复印件粘贴处）

（身份证明复印件粘贴处）

（身份证明复印件粘贴处）

（身份证明复印件粘贴处）

如无实体店铺，只有经营管理办公场所，本页不填，签字盖章即可

食品安全设备设施登记表

序号

设备名称

数量

备注

货架、展台、防鼠防虫、卫生设施等、如有冷藏必须有冰柜等设施

必填

餐饮企业填写厨房设备设施

必填

保证申明

本申请书中所填内容真实、合法。如有不实之处，本人（