深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)PPT课件.pptx

深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)

DeepVenousThrombosisDVT2

深静脉血栓行成（DeepVenousThrombosis，DVT）是指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血块（血栓），DVT多发生于下肢深静脉。 概念3

19世纪中期，Virchow提出静脉血栓形成的三大因素：静脉血流滞缓静脉壁损伤血液高凝状态病因病理血栓红血栓血小板和白细胞散在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内；白血栓基本由纤维素、白细胞和成层的血小板组成，极少量红细胞；混合血栓由白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部、红血栓或板层状的血栓构成尾部。4

分类周围型中央型混合型临床表现5

临床表现周围型：小腿肌肉静脉丛血栓形成为手术后好发部位。症状不明显，易忽略。小腿部疼痛或胀感，腓肠肌压痛，足踝部轻度肿胀。浅静脉压一般不高。血栓向近侧繁衍，临床则明显，小腿肿胀，浅静脉扩张，腘静脉压痛。Homans征：膝关节伸直位，将足急剧背屈，出现腓肠肌部疼痛。Luke’s征：腓肠肌疼痛，前后位压迫时疼痛增加。6

中央型：髂股静脉血栓形成左侧多见，起病急；局部疼痛，压痛；患肢肿胀明显；浅静脉扩张；在股三角区，可扪及条索状物；伴有发烧，一般不超38.5℃。顺行可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成PTE，出现咯血、胸痛、呼吸困难，严重时发生紫绀、休克、甚至猝死。临床表现7

混合型：累及整个下肢深静脉系统。发病急骤，血栓使整个静脉系统处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀色，称股青肿，有的可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温常达39℃以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。临床表现8

诊断危险因素：遗传性和获得性，后者多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者典型的症状：肢体肿胀、疼痛和压痛，Luke’s征，Homan’s征；DVT后综合征:血栓吸收机化后遗留静脉机能不全，浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等；血栓脱落致PTE相应症状血浆D-二聚体测定：D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性DVT的灵敏度较高(99%)，500μg/L(ELISA法)有重要参考价值。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。特异性为35%到45%。9

进一步诊断需要客观检查多普勒血管超声检查（DVUS）：无创、价廉和可重复。可发现95%以上的近端下肢静脉血栓。灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据。放射性核素下肢静脉显像（RDV）：无创性，诊断的准确性达80～90%，灵敏度90%。可同时进行下肢深静脉和肺灌注显像，适用怀疑PTE、但无下肢DVT症状和体征的病人。诊断10

CT静脉造影（CTV）：CTV由Loud等于1998年首先提出，可以同时获得PTE及DVT的情况，在进行CTPA的同时不需另外添加造影剂，使下肢静脉、盆腔静脉及下腔静脉迅速显影。MR静脉造影（MRV）：无创，同时显示双下肢静脉，确定盆腔和下腔静脉的血栓。对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90%～100%。MR在检出盆腔和上肢深静脉血栓方面有优势。诊断11

电阻抗体积描记检查：采用各种容积描记仪，判断下肢静脉通畅度，以确定有无静脉血栓形成。对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，对无症状的下肢静脉血栓敏感性低。静脉测压：站立位足背静脉正常压力一般为130cmH2O，踝关节伸屈活动时，一般下降为60cmH2O，回升时间超过20秒钟。主干静脉有血栓形成时，站立位无论静息或活动时压力，均明显升高。回升时间增快到10秒钟左右。诊断12

X线静脉造影（Contrastvenography,CV）：CV是诊断DVT的“金标准”，可显示静脉堵塞的部位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状态，其诊断敏感性和特异性接近100%。但其有创性限制了临床推广应用。通过以上手段可基本明确DVT诊断，同时可行血浆蛋白S、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）和抗心磷脂抗体（PA）等检查以达到求因诊断。诊断13

DVT的临床分期：急性期：发病后14d以内;亚急性期：发病15～30d;慢性期：发病30d;本指南提及的早期，包括急性期和亚急性期。14

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早期治疗

1.抗凝：抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利