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工伤调解的简单协议书范本

甲方：（以下简称“甲方”）

身份证号码：___________

住址：___________

电话：___________

乙方：（以下简称“乙方”）

身份证号码：___________

住址：___________

电话：___________

一、背景与目的

甲方与乙方就甲方因工作事故所遭受的工伤进行调解，双方自愿达成协议，并通过本协议解决纠纷，共同维护双方权益。

二、事故情况

在____年____月____日，甲方在工作中发生了以下工伤事故：（以下简述事故情况）

三、伤残鉴定

甲方经过医院诊断和专科医生鉴定，被鉴定为（伤残等级），鉴定结果见附件一。

四、协议内容

乙方承认甲方工伤的事实，亦承认甲方因此而产生的经济损失。

乙方同意负担甲方因工伤所产生的相应医疗费用，包括但不限于住院费、手术费、药费等。医疗费用按照医院结算明细为准。

乙方同意支付甲方一定的经济补偿金，该补偿金的计算方式如下：

一级伤残补偿金：___________元；

二级伤残补偿金：___________元；

三级伤残补偿金：___________元；

四级伤残补偿金：___________元；

五级伤残补偿金：___________元；

乙方同意根据甲方的实际伤情提供必要的康复服务和康复费用，包括但不限于康复训练、康复用品等。康复费用根据康复机构出具的费用明细进行结算。

若甲方工伤致