医疗机构申请执业登记.pdf

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疗机构申请执业登记

申请单位(人)(章)

法定代表人(负责人)签字:

登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)

申请日期:年月日

设置审批文号:

堰市卫生和计划生育委员会制

表说明

1、此书为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时使用。表内所

列项目要实事求是,认真填写,如果写不下的可另加附页。

2、本表一律用钢笔填写,字迹要端正、清楚。

3、“环境”中除院内道路外,其它各项用“√”在相应栏目下填写。

4、向省卫生计生委申请登记的医疗机构一式四份,省卫生计生委、市州卫生

计生委、县(市、区)卫生计生局及申报单位各存档一份;其他医疗机构一

式三份,市州卫生计生委、县(市、区)卫生计生局及申报单位各存档一份。

5、诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填写。

6、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的。应填报到所列二

级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。

7、开展专科疾病诊疗的机构,应填报专科疾病所属的诊疗科目。如颈椎病专

科诊疗机构填报“骨科”,并在“备注栏”注明颈椎病。

8、管理人员:指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员。后勤人员包

括总务、财务、房产、设备、供应室等方面的人员。

9、康复医学科包括:运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统

康复治疗等。

10、仪器设备:包括大型仪器设备和普通设备。普通设备按医疗机构基本标

准逐项填写。

11、凡是在2000年11月1日以前开业的医疗机构要填写“上年度业务概况”和

“主要业务技术项目”。在2000年11月1日以后申请新开业的医疗机构可

不填写。

出院者占用总床日数

出院人数

13、平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:

上一年全年门诊医疗费用总数(元)

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

14、平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:

上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

15、出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:

平均每一出院者住院医疗费(元)

出院者平均住院日

开业日期

主管部门

等级

(隶属关系)

所有制

⑴全民⑵集体⑶个体⑷中外合资合作⑸其他()

形式

服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外()

申报性质⑴政府办非营利性⑵其他非营利性⑶营利性()

执业地点地区(市、州)县(市、区)乡(镇、街道)村(路号)

电话邮编开户银行帐号

负责人姓名性别年龄学历学位

行政职务技术职务现从事专业

人员分类

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