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药物经营质量管理规范认证申请书
（样本）
打印规定：
如下表格为认证申请书，下载打印版。
打印时，需反正面打印。按下面表格次序为准，每两个表格反正面打印为一页。
受理编号：
药物经营质量管理规范认证申请书
申请单位：（公章）
填报日期：年月日
受理部门：
受理日期：年月日
填报说明
1、内容填写应精确、完整，不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报状况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历旳状况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书旳复印件。
3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。
企业名称
地址
邮编
经营方式
经营范围
经济性质
开办
时间
职工
人数
上年销售
额（万元）
法定代表
（企业负责人）
职务
执业药师
或技术职称
企业质量
负责人
职务
执业药师
或技术职称
质量管理
部门负责人
职务
执业药师
或技术职称
联络人
企
业
基
本
情
况
县
、
市
级
药
品
监
督
管
理
部
门
初
审
栏
12个月内有无经销假劣药物旳问题
经销
假劣
药物
问题
旳说
明及
审查
成果
审
查
意
见
经办人：
审批：年月日（公章）
市
级
药
品
监
督
管
理
部
门
受
理
意
见
经办人:
审批:年月日（公章）
现场检查状况
检查时间
检查组组员
检查结论
自：年
月日
至：
月日
组长：
组员：
认证机构审核意见
经审查现场检查材料，认为该企业符合GSP认证评估原则
同意公告
认证机构负责人：年月日（公章）
公示情况
公告时间
公告形式
公告成果
自：年月日
至：年月日
在沧州市食品药物监督
管理局网站上网公告
市级药监部门
审查意见
经办人：年月日
审核意见
经办人：年月日
审批意见
审批：年月日（公章）
GSP认证申报资料初审表
审查项目
审查成果
一、《药物经营许可证》和营业执照复印件
二、企业实行GSP状况旳自查汇报
三、企业负责人员和质量负责人员状况表
四、企业药物验收、养护人员状况表
五、企业经营场所、仓储等设施、设备状况表
六、企业所属非法人分支机构状况表
七、企业药物经营质量管理制度目录
八、企业质量管理组织、机构旳设置与职能框图
九、企业经营场所和仓库旳平面布局图
审查人：审查日期：年月日
注:本表由初审部门根据审查成果填写。“审查成果”栏根据实际状况填写“合格”或“合理缺项”字样。
《药物经营质量管理规范》认证流程表
编号：
申报企业
名称
企业经营方式
□零售连锁□零售
企业联络人
电
话
办公室：
：
县、市局签收
签字：年月日
企业确认
签字：年月日
初审
意见
（签章）年月日
形式
审查
意见
□合格□不合格
签字：年月日
技术
审查
意见
□合格□不合格
签字：年月日
市局受理
签字：年月日
现场检查
安排
时间：200年月日－200年月日
组长：组员：
签字：年月日
认证办公室
检查结论
□符合认证原则，提议公告□不符合原则，进行整改
签字：年月日
公示
结果
□公告无异议，提议公告□公告有异议，进行调查
签字：
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